Wniosek o dopłaty do czynszu

Wypełnia najemca składający wniosek o dopłaty do Wypełnia pracownik urzędu miasta/gminy

czynszu:

Nazwa organu właściwego:

............................................................................ Data wpływu wniosku o dopłaty do czynszu:

............................................................................ 12.05.2024

............................................................................ 12.05.2024

............................................................................

Adres organu właściwego:

Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek

............................................................................ o dopłaty do czynszu:

............................................................................ Anna Kowalska

............................................................................

WNIOSEK O DOPŁATY DO CZYNSZU

I. DANE NAJEMCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O DOPŁATY DO CZYNSZU:

IMIĘ:

Jan

NAZWISKO:

Nowak

DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR):

25-03-1992

NUMER PESEL2):

92032512345

OBYWATELSTWO3),4):

Polskie

inne (wskazać jakie) -

Podstawa ubiegania się przez cudzoziemca o dopłaty do czynszu5):

-

-

ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania wynikający z umowy najmu lub umowy

zobowiązującej do zawarcia umowy najmu):

PAŃSTWO: Polska

WOJEWÓDZTWO: Mazowieckie POWIAT: Warszawski

GMINA: Warszawa MIEJSCOWOŚĆ: Warszawa

ULICA: Kwiatowa NUMER DOMU: 12 NUMER LOKALU: 5

KOD POCZTOWY: 00-123

ADRES POPRZEDNIEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA:

PAŃSTWO: Polska

Poniższe dane adresowe wypełnić w przypadku poprzedniego miejsca zamieszkania na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej:

WOJEWÓDZTWO: Mazowieckie POWIAT: Warszawski

GMINA: Warszawa MIEJSCOWOŚĆ: Warszawa

ULICA: Polna NUMER DOMU: 5 NUMER LOKALU: 10

KOD POCZTOWY: 00-234

Status najemcy3): Najemca Poprzednia forma zamieszkania3), 6): Wynajem

II. DANE WSPÓŁNAJEMCÓW MIESZKANIA:

Lp. IMIĘ NAZWISKO DATA NUMER OBYWATELSTWO4) RODZAJ

URODZENIA PESEL2) POKREWIEŃSTWA

(DD-MM- WOBEC NAJEMCY

RRRR) SKŁADAJĄCEGO

WNIOSEK O DOPŁATY

DO CZYNSZU 7)

1. Anna Nowak 12-05-1990 90051245678 Polskie Małżonek

2. - - - - - -

3. - - - - - -

4. - - - - - -

5. - - - - - -

6. - - - - - -

7. - - - - - -

8. - - - - - -

9. - - - - - -

10. - - - - - -

Działając na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu

wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania (Dz. U. poz. 1540), wnoszę

o przyznanie dopłat do czynszu.

Warszawa, 12.05.2024 [PODPIS]

(miejscowość, data) (podpis najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu)

Oświadczam, że wszystkie osoby będące współnajemcami mieszkania, w związku z najmem którego

mają być stosowane dopłaty do czynszu, upoważniły mnie do złożenia niniejszego wniosku o dopłaty.

Jestem świadoma/świadomy8) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Warszawa, 12.05.2024 [PODPIS]

(miejscowość, data) (podpis najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu)

Załączniki:

1) Umowa najmu

2) Zaświadczenie o dochodach

3) Akt urodzenia dziecka

4) -

5) -

6) -

7) -

8) -

1)

Należy wypełnić w przypadku wniosku złożonego w postaci papierowej.

2)

W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub

innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

3)

Właściwe zaznaczyć, stawiając znak X.

4)

W przypadku posiadania więcej niż jednego obywatelstwa należy wskazać wszystkie obywatelstwa.

5)

Należy wskazać jedną z podstaw wynikających z art. 4 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy

państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania.

6)

Należy wskazać formę zamieszkania w lokalu mieszkalnym/budynku nieobjętym dopłatami do czynszu,

bezpośrednio poprzedzającą zamieszkanie przez najemcę składającego wniosek o dopłaty po raz pierwszy

w lokalu mieszkalnym objętym możliwością stosowania dopłat.

7)

Należy wskazać jedną z opcji: małżonek, wstępny, zstępny, inny krewny, osoba niespokrewniona.

8)

Niepotrzebne skreślić.

9)

Należy podpisać tylko w przypadku, gdy jest więcej niż jeden najemca mieszkania, a wniosek o dopłaty do

czynszu składa jeden z nich.