Wniosek o nadanie numeru PESEL
- Prawo
administracyjne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
dane osobowe, dokument tożsamości, formularz pesel, numer identyfikacyjny, stan cywilny, wniosek o nadanie numeru pesel, związki małżeńskie
Wniosek o nadanie numeru PESEL jest dokumentem skierowanym do właściwego urzędu, w celu uzyskania identyfikatora osobistego wymaganego przy wielu transakcjach i procedurach urzędowych. Numer PESEL jest niezbędny m.in. przy zakładaniu konta bankowego, zgłaszaniu zmian personalnych czy korzystaniu z opieki medycznej. Proces nadania numeru PESEL może wymagać dostarczenia odpowiednich dokumentów tożsamości oraz wypełnienia formularza wniosku.
Załączniki do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji
z dnia 12.03.2024r. (poz. 1234)
WZÓR
Załącznik nr 1
Rzeczpospolita Polska
Ministerstwo Cyfryzacji
DC/WZ-123/2024
Wniosek o nadanie numeru PESEL
Instrukcja wypełniania w trzech krokach
1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI
2. Pole wyboru zaznaczaj X lub ☐
3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim
1. Wnioskodawca
JAN
KOWALSKI
ul. Kwiatowa 12
00-000 Warszawa
woj. mazowieckie
Polska - Warszawa
powiat Warszawa
2. Dane osoby, której dotyczy wniosek
ANNA
MARIA
KOWALSKA
NOWAK
Płeć kobieta X
mężczyzna ☐
12.03.2024 - -
Warszawa
Polska
Obywatelstwo lub status polskie X
bezpaństwowca bezpaństwowiec ☐
inne ☐
Wniosek o nadanie numeru PESEL strona 1/4
Ostatnio wydany paszport obywatela polskiego
ABC123456
12.03.2020 - -
11.03.2025
Dokument podróży cudzoziemca lub inny dokument potwierdzający
tożsamość i obywatelstwo
XYZ987654
01.01.2023
31.12.2028 - -
3. Dodatkowe dane osoby, której wniosek dotyczy, oraz dane jej rodziców
Wypełnij, jeżeli dane są dostępne i wynikają z przedstawionych dokumentów.
KOWALSKA
Warszawa
Polska
ABC123456
XYZ987654
AAA000000
BBB111111
CCC222222
JAN
KOWALSKI
ANNA
NOWAK
Ostatnio wydany dowód osobisty obywatela polskiego
DDD333333
01.01.2018 - -
31.12.2027
Urząd Miasta Warszawa
Wydział Dowodów Osobistych
Wniosek o nadanie numeru PESEL strona 2/4
4. Dane o stanie cywilnym osoby, której wniosek dotyczy
Wypełnij, jeżeli dane są dostępne i wynikają z przedstawionych dokumentów.
Stan cywilny kawaler / panna X
żonaty / zamężna ☐
Wypełnij tylko, jeśli zaznaczyłeś opcję "żonaty / zamężna".
PIOTR
NOWAKOWSKI
KOWALSKI
12345678901
Podaj go tylko, jeśli został nadany.
rozwiedziony / rozwiedziona ☐
wdowiec / wdowa ☐
5. Ostatnie zdarzenie mające wpływ na małżeństwo
Wypełnij, jeśli osoba, której dotyczy wniosek, kiedykolwiek zawarła związek małżeński. Zaznacz
tylko jedno, najbardziej aktualne zdarzenie i uzupełnij pozostałe pola.
Zdarzenie zawarcie związku małżeńskiego ☐
rozwiązanie związku małżeńskiego ☐
unieważnienie związku małżeńskiego ☐
zgon małżonka (zaznacz, jeśli znasz datę zgonu) ☐
zgon małżonka - znalezienie zwłok (zaznacz, jeśli małżonek zmarł, ale znasz jedynie datę
znalezienia ciała) ☐
01.01.2020 - -
Warszawa
ABC123456
XYZ987654
AAA000000
BBB111111
CCC222222
DDD333333
6. Przekazanie wnioskodawcy powiadomienia o nadaniu numeru PESEL– wybór formy dokumentu
papierowa X
elektroniczna ☐
Wypełnij, jeśli zaznaczyłeś opcję „elektroniczna”.
+48 123 456 789
Wniosek o nadanie numeru PESEL strona 3/4
7. Podstawa prawna upoważniająca do otrzymania numeru PESEL – wskazanie przepisu, z którego wynika
obowiązek posiadania numeru PESEL
8. Podpisy
Warszawa
15.05.2024 - -
Własnoręczny podpis
wnioskodawcy
Wniosek o nadanie numeru PESEL strona 4/4
Wniosek o nadanie numeru PESEL jest kluczowym krokiem w procesie identyfikacji danej osoby w systemie administracyjnym. Po złożeniu wniosku i pozytywnym rozpatrzeniu przez odpowiedni urząd, wnioskodawca otrzymuje swoje unikatowe 11-cyfrowe cyfry. Numer PESEL jest ważny przez całe życie i należy pamiętać o jego poufności oraz ochronie przed ewentualnymi nadużyciami.