Wniosek o nałożenie obowiązku świadczeń osobistych

Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów

z dnia 23 lutego 2022 r. (Dz. U. poz. 443)

Załącznik nr 1

WZÓR

………………………………………………………

(oznaczenie organu występującego

o nałożenie obowiązku świadczeń osobistych)

Warszawa, dnia 24 marca 2023 r.

WÓJT (BURMISTRZ, PREZYDENT MIASTA)

Jan Kowalski

ul. Kwiatowa 1

00-000 Warszawa

woj. mazowieckie

WNIOSEK

O NAŁOŻENIE OBOWIĄZKU ŚWIADCZEŃ OSOBISTYCH W RAZIE OGŁOSZENIA MOBILIZACJI I W CZASIE WOJNY

Na podstawie art. 640 ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. z 2021 r. poz. 372, 451, 890, 1384 i 2361) wnioskuję o nałożenie obowiązku świadczeń osobistych:

1. Nazwa jednostki organizacyjnej: Zakład Usług Komunalnych "Czystość"

2. Adres (miejsce postoju) i numer telefonu jednostki organizacyjnej: ul. Polna 2, 01-001 Warszawa, tel. (22) 123-45-67

3. Wstępne wyliczenia środków finansowych na realizację planowanych świadczeń osobistych: 10 000 zł

4. Uwagi i propozycje: brak

Miejsce stałego pobytu Imię i nazwisko, Miejsce i adres Rodzaj i zakres Termin i miejsce Czas trwania

albo pobytu czasowego miejsce urodzenia, zatrudnienia, prac stawienia się świadczenia

trwającego ponad numer PESEL*) / stanowisko*) / przewidyzianych do wykonania

3 miesiące (adres) / liczba osób**) kwalifikacje**) do wykonania świadczeń

*) miejscowość**) prostych świadczeń

Lp. Obowiązek posiadania

narzędzi

1 2 3 4 5 6 7 8

mp.***)

25 marca 2023

(podpis z podaniem imienia i nazwiska

oraz stanowiska służbowego)

(Anna Nowak, (22) 789-01-23)

*) Wypełnia się, jeżeli wnioskodawca wskazuje konkretne osoby, na które należy nałożyć obowiązek świadczeń osobistych; w przeciwnym wypadku w kolumnie nr 2 podaje się liczbę osób, na które należy nałożyć obowiązek świadczeń osobistych.

**) Nie wypełnia się, jeżeli wnioskodawca wskazuje konkretne osoby, na które należy nałożyć obowiązek świadczeń osobistych.

***) Pieczęć zamieszcza się we wniosku sporządzonym w postaci papierowej.