Wniosek o odtworzenie aktu zgonu

2023-10-26, dnia 26 października 2023

Jan Kowalski

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

Jan Kowalski

98010112345

555-123-456

KierownikUrzędu Stanu Cywilnego

WNIOSEKo odtworzenie treści aktu zgonu

Proszę o odtworzenie treści aktu zgonu Pana/Pani Anna Nowak

Akt został sporządzony dnia 15.07.2022 w Warszawa, ul. Kwiatowa 7

I. Dane dotyczące osoby zmarłej:

1) imię (imiona) i nazwisko Anna Nowak

2) nazwisko rodowe Kowalska

3) stan cywilny zamężna

4) data urodzenia 20.03.1950

5) miejsce urodzenia Kraków, ul. Mickiewicza 2

6) ostatnie miejsce zam. Warszawa, ul. Kwiatowa 7

II. Dane dotyczące miejsca i czasu zgonu:

1) data (czas) zgonu 15.07.2022

2) godzina 14:30

3) miejsce zgonu Warszawa, ul. Szpitalna 1

III. Dane dotyczące małżonka osoby zmarłej:

1) imię (imiona) i nazwisko Tomasz Nowak

2) nazwisko rodowe Nowak

IV. Dane dotyczące rodziców osoby zmarłej:

                              Ojciec                                               Matka

1) nazwisko Kowalski                               Nowak

2) imię (imiona) Stefan                                Maria

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1. Dowód osobisty

2. Akt małżeństwa

3. Skrócony odpis aktu urodzenia

Równocześnie oświadczam, że odpisu aktu zgonu nie posiadam i uzyskać go nie mogęz powodu utraty dokumentów w pożarzeoraz dotychczas nie składałem/am wniosku o odtworzenie aktu zgonu w trybie sądowym lubadministracyjnym.

UWAGA

  Wyżej wymienione dane zostaną wpisane do aktu, jeśli znajdą potwierdzeniew załączonych dokumentach.

Wnioskodawca: osoba, która wykaże interes prawny; osoba, która wykaże interes faktyczny.

Sposób odbioru dokumentów:  w siedzibie Urzędu Stanu Cywilnego, w której złożono wniosek  na adres innego Urzędu Stanu Cywilnego (miasto) Kraków, ul. Rynek Główny 1  w polskiej placówce dyplomatycznej (miasto i kraj) Berlin, Niemcy

.................(podpis wnioskodawcy)

.................(podpis osoby przyjmującej wniosek)

Opłata skarbowa za wydanie odpisu zupełnego aktu: 39 zł.