Wniosek o pomoc finansową na zaspokojenie potrzeb mieszkaniowych dla repatriantów

Załącznik do r zporząd enia Ministra

 

WZÓR

 

WNIOSEK O PRZYZNANIE REPATRIANTOWI POMOCY FINANSOWEJ

NA ZASPOKOJENIE POTRZEB MIESZKANIOWYCH

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 7.

 

 

 

ul. Kwiatowa 12/400-000 Warszawa

 

 

/15.05.2024

/(miejsce i data złożenia wniosku)

 

DO PEŁNOMOCNIKA RZĄDU DO SPRAW REPATRIACJI

Wnoszę o przyznanie pomocy finansowej w formie dopłaty do:

 

□ czynszu najmu lokalu mieszkalnego lub budynku mieszkalnego□ opłaty do zakwaterowania w domu studenckim□ kosztów nabycia lokalu mieszkalnego lub budynku mieszkalnego

A. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

 

1. Nazwisko: Kowalski

 

2. Nazwisko rodowe: Malinowski

 

3. Imię (imiona): Jan

 

4. Imię ojca: Stanisław

 

Strona 1 z 8

5. Imię matki: Anna

 

6. Nazwisko rodowematki: Wiśniewska

7. Data urodzenia: 12/05/1980

8. Numer PESEL: 80051212345

9. Seria i numer dowoduosobistego, a jeżeliwnioskodawcą jestosoba małoletnia –seria i numer dowoduosobistego osoby,pod której opiekąpozostaje: ABC123456

10. Data nabyciaobywatelstwapolskiego w drodzerepatriacji: 20/01/2023

B. INFORMACJE DOTYCZĄCE WARUNKÓW DO OSIEDLENIA SIĘ STANOWIĄCYCHPODSTAWĘ DO WYDANIA WIZY KRAJOWEJ W CELU REPATRIACJI

1. Czy posiadał(a) Pan/Pani dowód potwierdzający zapewnienie warunków do osiedlenia się w postaci oświadczeniaobywatela polskiego, będącego Pana/Pani wstępnym, zstępnym lub rodzeństwem, które zawiera zobowiązanie dozapewnienia lokalu mieszkalnego i źródeł utrzymania w Rzeczypospolitej Polskiej przez okres nie krótszy niż 2 lata?

□ TAK □ NIE

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK proszę wskazać następujące dane dotyczące obywatela polskiego, który złożył oświadczenie:

1) imię i nazwisko: Adam Nowak

2) data urodzenia: 10.03.1970

3) stopień pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy: Brat

 

2. Czy posiadał(a) Pan/Pani dowód potwierdzający zapewnienie warunków do osiedlenia się w postaci decyzji PełnomocnikaRządu do Spraw Repatriacji w sprawie przyznania miejsca w ośrodku adaptacyjnym dla repatriantów?

□ TAK □ NIE

 

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK proszę wskazać datęopuszczenia ośrodka adaptacyjnego dla repatriantów: 01/02/2024

Strona 2 z 8

C. INFORMACJE DOTYCZĄCE CZŁONKÓW NAJBLIŻSZEJ RODZINYREPATRIANTA PROWADZĄCYCH WSPÓLNIE Z NIM GOSPODARSTWODOMOWE

(Proszę wypełnić, jeżeli wniosek obejmuje członków najbliższej rodziny wnioskodawcy)

 StopieńLp. Imię i nazwisko pokrewieństwa Data urodzenia Data przybyciaw stosunku do Rzeczypospolitejdo wnioskodawcy Polskiej1. Anna Kowalska Żona 01.07.1982 20.01.2023

 

D. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA

1. Województwo: Mazowieckie

2. Powiat: Warszawski

3. Miejscowość: Warszawa

4. Ulica: Kwiatowa

5. Nr domu: 12

6. Nr lokalu: 4

7. Kod pocztowy: 00-000 −

8. Nr telefonu*: 123456789

9. Adres e-mail*: [email protected]

*Podanie numeru telefonu oraz adresu e-mail nie jest obowiązkowe, ale ułatwi bieżący kontakt z wnioskodawcą.

Strona 3 z 8

E. ADRES WYNAJMOWANEGO ALBO NABYWANEGO LOKALU LUB BUDYNKUMIESZKALNEGO ALBO MIEJSCA ZAKWATEROWANIA W DOMU STUDENCKIM,KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK

1. Województwo: Mazowieckie

2. Powiat: Warszawski

3. Miejscowość: Warszawa

4. Ulica: Słoneczna

5. Nr domu: 7

6. Nr lokalu: 10

7. Kod pocztowy: 01-001 −

F. INFORMACJA NA TEMAT WYSOKOŚCI I ZAKRESU PRZYZNANEJ DOTYCHCZASPOMOCY FINANSOWEJ W FORMIE DOPŁATY DO CZYNSZU NAJMU ALBOKOSZTÓW NABYCIA LOKALU MIESZKALNEGO LUB BUDYNKUMIESZKALNEGO ALBO ZAKWATEROWANIA W DOMU STUDENCKIM

(Proszę wskazać, czy wnioskodawca lub członkowie jego najbliższej rodziny objęci wnioskiem otrzymali w przeszłościdecyzję Pełnomocnika Rządu do Spraw Repatriacji w sprawie przyznania pomocy finansowej. Jeżeli tak, proszę wskazaćwysokość, zakres udzielonej pomocy oraz datę i numer decyzji przyznającej pomoc.)

Nie dotyczy

Strona 4 z 8

G. UZASADNIENIE WNIOSKU

Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyznanie pomocy finansowej na pokrycie kosztów najmu mieszkania. Obecnie wynajmuję mieszkanie wraz z żoną i staramy się na nowo ułożyć sobie życie w Polsce. Potrzebujemy wsparcia finansowego, aby zapewnić sobie stabilne warunki mieszkaniowe.

H. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU

1. Kopia dowodu osobistego2. Kopia decyzji wojewody w sprawie potwierdzenia obywatelstwa polskiego3. Kopia umowy najmu

I. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WŁAŚCIWY DO PRZEKAZANIA ŚRODKÓWPOMOCY FINANSOWEJ

 

1. Właściciel rachunku: Jan Kowalski

 

2. Nazwa bankuprowadzącego rachunek: Bank PKO BP

 

3. Numer rachunku: PL 12345678901234567890123456

 

……………………………………….. …………………………………………………………(miejsce i data złożenia wniosku) (podpis wnioskodawcy) 

Strona 5 z 8

OŚWIADCZENIE(dołączane do wniosku na podstawie art. 17c ust. 3a pkt 4 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U.z 2018 r. poz. 609))

 

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. −Kodeks karny (Dz. U. z 2017 r. poz. 2204, z późn. zm.)1) oświadczam, że dane i informacjezawarte we wniosku są prawdziwe.

 

……………………………………….. …………………………………………………………(miejsce i data złożenia oświadczenia) (podpis wnioskodawcy)

 

Strona 6 z 8

POUCZENIE:

1. Wniosek należy wypełnić w języku polskim; należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki.

2. W przypadku składania wniosku w postaci papierowej wniosek należy wypełnić czytelnie pismemmaszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami.

3. Zgodnie z art. 17b ust. 1 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2018 r. poz. 609) pomocfinansowa na zaspokojenie potrzeb mieszkaniowych przysługuje repatriantowi, który przybył doRzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy krajowej w celu repatriacji, posiadając dowód potwierdzającyzapewnienie warunków do osiedlenia się w postaci:a) oświadczenia obywatela polskiego, które zawiera zobowiązanie do zapewnienia lokalu mieszkalnegoi źródeł utrzymania w Rzeczypospolitej Polskiej przez okres nie krótszy niż 2 lata (oświadczenie możedotyczyć wyłącznie wstępnych, zstępnych lub rodzeństwa) albob) decyzji Pełnomocnika Rządu do Spraw Repatriacji w sprawie przyznania miejsca w ośrodkuadaptacyjnym dla repatriantów.

4. Do wniosku należy dołączyć:a) kopię dowodu osobistego wnioskodawcy, a jeżeli wnioskodawcą jest osoba małoletnia – kopię dowoduosobistego osoby, pod której opieką pozostaje,b) kopię decyzji wojewody w sprawie potwierdzenia posiadania przez wnioskodawcę obywatelstwapolskiego,c) inne dokumenty potwierdzające okoliczności wymienione we wniosku,d) oświadczenie, pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, że danei informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.

5. Do wniosku o przyznanie pomocy w formie dopłat do czynszu najmu lokalu mieszkalnego lub budynkumieszkalnego należy dołączyć kopię umowy najmu.

6. Do wniosku o przyznanie pomocy w formie dopłaty do opłaty do zakwaterowania w domu studenckimnależy dołączyć kopię dokumentu w sprawie przyznania zakwaterowania w domu studenckim.

7. Do wniosku o przyznanie pomocy w formie dopłaty do kosztów nabycia lokalu mieszkalnego lub budynkumieszkalnego należy dołączyć kopię umowy przedwstępnej sprzedaży lokalu mieszkalnego lub budynkumieszkalnego albo kopię umowy podpisanej z deweloperem, z której wynika zobowiązanie stron dozawarcia umowy sprzedaży lokalu mieszkalnego lub budynku mieszkalnego.

8. Wniosek o przyznanie repatriantowi pomocy finansowej na zaspokojenie potrzeb mieszkaniowych obejmujerównież członków najbliższej rodziny repatrianta prowadzących wspólnie z nim gospodarstwo domowe.Stosownie do art. 1a pkt 2 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji za członków najbliższej rodzinyrepatrianta uważa się małżonka repatrianta i małoletnie dziecko lub dzieci pozostające pod władząrodzicielską co najmniej jednego z rodziców, którzy przybyli do Rzeczypospolitej Polskiej razemz repatriantem.

9. Pomoc finansowa na zaspokojenie potrzeb mieszkaniowych repatrianta może być udzielana w okresie niedłuższym niż:a) 10 lat od dnia przybycia repatrianta na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w przypadku gdy dowodempotwierdzającym zapewnienie warunków do osiedlenia się było oświadczenie obywatela polskiego,zawierające zobowiązanie do zapewnienia lokalu mieszkalnego i źródeł utrzymania w RzeczypospolitejPolskiej przez okres nie krótszy niż 2 lata albob) 10 lat od dnia opuszczenia ośrodka adaptacyjnego przez repatrianta.

10. Należy niezwłocznie zawiadomić Pełnomocnika Rządu do Spraw Repatriacji o każdej zmianie danychzawartych we wniosku.

Strona 7 z 8

Strona 8 z 8