Wniosek o potwierdzenie profilu zaufanego ePUAP

Punkt Potwierdzający Urząd Miasta Wrocławdata utworzenia wniosku 2023-10-27znak sprawy WP/2023/10/27/123

WNIOSEK o potwierdzenie profilu zaufanego ePUAP

A. Informacje dotyczące osoby wnioskującej Jan Kowalski 85031201234 2023/10/27/001

2023/10/27/001 ul. Kwiatowa 12, 50-001 Wrocław 555-123-456 wybrany sposób autoryzacji ePUAP

B. Oświadczenie osoby wnioskującej Wnioskodawca oświadcza, że: 1) dane zawarte we wniosku są prawdziwe i aktualne; 2) zapewni poufność danych, które mogłyby być wykorzystane do identyfikacji i uwierzytelnienia w systemie teleinformatycznym lub złożenia podpisu potwierdzonego profilem zaufanym ePUAP przez osoby trzecie; 3) nie udostępni konta profilu zaufanego ePUAP osobom trzecim; 4) niezwłocznie unieważni profil zaufany ePUAP w przypadku utraty kontroli nad kontem profilu zaufanego ePUAP; 5) wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do potwierdzenia profilu zaufanego ePUAP. ul. Kwiatowa 12, 50-001 Wrocław i 2023-10-27 czytelny podpis

C. Informacje dotyczące osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego ePUAP w imieniu punktu potwierdzającego Anna Nowak Inspektor

D. Informacje dotyczące potwierdzenia profilu zaufanego ePUAP 2023-10-27 dokonania potwierdzenia (godzina 14:30 ul. Kwiatowa 1, 50-001 Wrocław i 2023-10-27 czytelny podpis osoby upoważnionej do i minuta) potwierdzania profilu zaufanego ePUAP

albo informacje o niepotwierdzeniu profilu zaufanego ePUAP: przyczyna niepotwierdzenia ul. Kwiatowa 1, 50-001 Wrocław i 2023-10-27 czytelny podpis osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego ePUAP

Dane w polach szarych mogą być wypełniane w systemie teleinformatycznym automatycznie przez wnioskodawcę lub przez osobę potwierdzającą. Pola białe (z podwójnym obramowaniem) są przeznaczone do odręcznego wypełnienia po wydrukowaniu w przypadku potwierdzania profilu zaufanego ePUAP w punkcie potwierdzającym. W przypadku samodzielnego potwierdzenia profilu zaufanego ePUAP w sposób, o którym mowa w art. 20c ust. 1 pkt 2 albo 3 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 1114, z późn. zm.), wniosek zawiera jedynie informacje określone w części A i B. Potwierdzenie następuje po weryfikacji zgodności danych zawartych w kwalifikowanym certyfikacie podpisu elektronicznego albo danych identyfikujących osobę wykorzystywanych do uwierzytelniania w systemie teleinformatycznym banku krajowego lub innego przedsiębiorcy. Data i czas takiego potwierdzenia są zapisywane automatycznie.