Wniosek o powiadomienie

ul. Kwiatowa 12/4 02-200 Warszawa

2023-10-26

Elektrownia S.A.

+48 123 456 789

+48 987 654 321

ES/2023/10/26

ul. Polna 23 00-100 Warszawa

ul. Słoneczna 4 80-000 Gdańsk

ul. Wspólna 1 10-000 Olsztyn

WNIOSEK O POWIADOMIENIE

Ja, niżej podpisany(­na) Jan Kowalski,

działając z upoważnienia ww. organu wnioskującego, niniejszym wnoszę na podstawie art. 66d § 1 pkt 2 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. o powiadomienie o następujących pismach/ orzeczeniach/innych dokumentach * :

Informacje o podmiotach, których dotyczy wniosek

a) Oznaczenie podmiotu, którego dotyczy wniosek **)

b) Oznaczenie zobowiązanego, jeżeli nie jest nim podmiot wskazany w poz. a **)

c) Oznaczenie współzobowiązanego **)

d) Oznaczenie osoby trzeciej, w której posiadaniu jest mienie **)

e) Inne informacje dotyczące podmiotów wskazanych w poz. a – d **)

Informacje dotyczące należności

Rodzaj i przedmiot orzeczenia/czynności *)

Kwota należności (w tym odsetek, kar i kosztów)

Rodzaj należności

Ostateczna data powiadomienia

Inne informacje

(pieczęć urzędowa) (podpis)

strona 2

ZAŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany, niniejszym zaświadczam:

– że pismo/orzeczenie/dokument wskazujący dokonanie czynności * załączony do wniosku został doręczony adresatowi, o którym mowa we wniosku z dnia 2023-10-25. Doręczenia dokonano w następujący sposób ***):

– że pismo/orzeczenie/dokument wskazujący dokonanie czynności * załączony do wniosku nie mógł być doręczony adresatowi, o którym mowa we wniosku z dnia 2023-10-25, z następujących przyczyn:

2023-10-26

(podpis)

(pieczęć urzędowa)

* Niepotrzebne skreślić.

** Jeżeli podmiotem jest osoba fizyczna, podaje się jej imię i nazwisko, adres oraz datę i miejsce urodzenia. Jeżeli podmiotem nie jest osoba fizyczna, podaje się status prawny tego podmiotu, nazwę oraz adres. Należy dokładnie określić, w jaki sposób dokonano doręczenia.