Wniosek o powiadomienie o piśmie orzeczeniu lub innym dokumencie

2023-10-26

FS.543.22.2023

Adnotacja urzędowa

Zakład Produkcji Spożywczej "Smakosz"ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

(22) 123 45 67

(22) 765 43 21

WNIOSEK DO MINISTRA FINANSÓW O WYSTĄPIENIEDO OBCEGO PAŃSTWA O POWIADOMIENIE

Ja, niżej podpisany(­na) Jan Kowalski Specjalista ds. windykacji,

działając z upoważnienia ww. wierzyciela, niniejszym wnoszę na podstawieart. 66d § 2 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji(Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. zm.) o spowodowanie powiadomienia przezNiemcy o następującychpismach/orzeczeniach/innych dokumentach: Nakaz zapłaty z dnia 15.05.2023 r. wydany przez Sąd Rejonowy w Warszawie, sygn. akt I C 1234/23

Informacje o podmiotach, których dotyczy wniosek

a) Oznaczenie podmiotu, którego dotyczy wniosek

Franz Müller, ul. Hauptstraße 1, 12345 Berlin, Niemcy, data urodzenia: 12.03.1980 r., miejsce urodzenia: Berlin

b) Oznaczenie zobowiązanego, jeżeli nie jest nim podmiot wskazany w poz. a

Franz Müller, ul. Hauptstraße 1, 12345 Berlin, Niemcy, data urodzenia: 12.03.1980 r., miejsce urodzenia: Berlin

c) Oznaczenie współzobowiązanego

Brak

d) Oznaczenie osoby trzeciej, w której posiadaniu jest mienie

Brak

e) Inne informacje dotyczące podmiotów wskazanych w poz. a – d

Brak

Informacje dotyczące należności

Rodzaj i przedmiot orzeczenia/czynności: Zapłata

Kwota należności (w tym odsetek, kar i kosztów) 15 000,00 PLN

Rodzaj należności: Pieniężna

Ostateczna data powiadomienia 2024-01-15

Inne informacje Brak

[Pieczęć firmowa]

[Podpis Jana Kowalskiego]

strona 2

ZAŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany, niniejszym zaświadczam:

– że pismo/orzeczenie/dokument wskazujący dokonanie czynności załączony do wniosku został doręczony adresatowi, o którym mowa we wniosku z dnia 2023-05-20.

Doręczenia dokonano w następujący sposób: Za potwierdzeniem odbioru.

– że pismo/orzeczenie/dokument wskazujący dokonanie czynności załączony do wniosku nie mógł być doręczony adresatowi, o którym mowa we wniosku z dnia [DATA], z następujących przyczyn: [PRZYCZYNA]

2023-10-26

[Podpis Jana Kowalskiego]

[Pieczęć firmowa]

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Jeżeli podmiotem jest osoba fizyczna, podaje się jej imię i nazwisko, adres lub domniemany oraz datę i miejsce urodzenia. Jeżeli podmiotem nie jest osoba fizyczna, podaje się status prawny tego podmiotu, nazwę oraz adres lub domniemany.

***) Należy dokładnie określić, w jaki sposób dokonano doręczenia.