Wniosek o pozwolenie na materiały wybuchowe

Załącznik do rozporządzeniaMinistra Górnictwa i EnergetykiWNIOSEKz dnia 30 listopada 2023 r. (poz. 1234)

WZÓRo wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie, używanie materiałówwybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego lub wytwarzanie materiałówwybuchowych metodą in situ

I. Oznaczenie przedmiotu wniosku¹⁾ Nabywanie Przechowywanie✔ Używanie Wytwarzanie metodą in situ

II. Oznaczenie wnioskodawcy1. Forma prawna wnioskodawcy¹⁾ Przedsiębiorca – będący osobą fizyczną Jednostka naukowa✔ Przedsiębiorca inny niż osoba fizyczna, podać jaki:Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością2. Nazwa wnioskodawcyKopalnia Granitu "Skalisty Szczyt" Sp. z o.o.3. Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (o ile przedsiębiorca taki numer posiada) 01234567894. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 123-456-78-90

III. Siedziba lub miejsce zamieszkania wnioskodawcy1. Województwo Dolnośląskie2. Miejscowość Wałbrzych3. Kod pocztowy 58-3004. Ulica i numer domu lub numer lokalu ul. Granitowa 125. Dane kontaktowe wnioskodawcy: numer telefonu, numer faksu, e-mail+48 123 456 789 +48 987 654 321 [email protected]

IV. Dane osobowe przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną, w przypadku jednostki naukowej lub przedsiębiorcy innego niż osoba fizyczna – dane osobowe członków organu zarządzającego, prokurentów i pełnomocników²⁾1. Imiona Jan2. Nazwisko Kowalski3. Data urodzenia (rok – miesiąc – dzień) 1980-05-104. Miejsce urodzenia Wrocław5. Obywatelstwo Polskie6. Numer PESEL (w przypadku osoby posiadającej obywatelstwo polskie)123456789017. Seria i numer paszportu (w przypadku osoby posiadającej obywatelstwo innego państwa)ABC1234568. Adres miejsca zamieszkania (w przypadku osoby posiadającej obywatelstwo innego państwa)

V. Cel nabycia materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego i zakres prac, do jakich będą one używane³⁾Odstrzał skał w celu wydobycia granitu. Materiały wybuchowe będą używane do kruszenia skał w kamieniołomie.

VI. Warunki i miejsce przechowywania materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego¹⁾✔ Istniejące obiekty do przechowywania materiałów⁴⁾Magazyn materiałów wybuchowych, zgodny z przepisami, zlokalizowany na terenie kamieniołomu. Brak obiektów do przechowywania materiałów⁵⁾

VII. Określenie rodzaju i ilości materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego, jakie mogą być nabywane lub przechowywane w okresie roku

KodLp. Numer UN⁶⁾ Nazwa handlowa⁶⁾ Ilość⁷⁾klasyfikacyjny1 0001 Dynamit 100 kg2 0002 Amatol 50 kg3

(…)⁸⁾

VIII. Określenie rodzaju i ilości wytwarzanych materiałów wybuchowych metodą in situ

KodLp. Numer UN⁶⁾ Nazwa handlowa⁶⁾ Ilość⁷⁾klasyfikacyjny123(…)⁸⁾

------------------------------------- 2024-01-15 --------------------------------------------(czytelny podpis wnioskodawcylub osoby upoważnionej⁹⁾)

Ob j aś n ie ni a:1) Właściwe zaznaczyć.2) W przypadku więcej niż jednej osoby wymagane dane osobowe każdej z nich należy sporządzić na oddzielnych kopiach stron części IV wniosku. W przypadku wniosku składanego w postaci dokumentu elektronicznego nie ma wymogu wykonywania kopii. Wymagane dane osobowe należy podać, wobec każdej z osób, poprzez rozszerzenie formatu aplikacji, powtórzenie i wypełnienie informacji z części IV wniosku.3) Należy określić dokładny cel nabycia oraz zakres prac, do jakich będą używane wymienione we wniosku pod nazwą handlową materiały wybuchowe przeznaczone do użytku cywilnego, do których organ wydający pozwolenie określi szczegółowe warunki bezpieczeństwa przy prowadzeniu tych prac.4) Należy określić warunki i miejsce przechowywania materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami.5) W przypadku ubiegania się o pozwolenie na nabywanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego bez prawa magazynowania wnioskodawca dołącza oświadczenie o nieposiadaniu obiektów do ich przechowywania.6) Należy określić rodzaj materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego lub materiałów wybuchowych wytwarzanych metodą in situ przez podanie ich nazw handlowych i numerów rozpoznawczych UN ustalonych przez Organizację Narodów Zjednoczonych oraz kodów klasyfikacyjnych, określonych w załączniku A do Umowy europejskiej dotyczącej międzynarodowego przewozu drogowego towarów niebezpiecznych (ADR), sporządzonej w Genewie dnia 30 września 1957 r. (Dz. U. z 2023 r. poz. 1234).7) Należy określić jednostkę miary.8) W przypadku większej ilości materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego lub materiałów wybuchowych wytwarzanych metodą in situ należy dodać kolejne wiersze.9) Wymóg czytelnego podpisu dotyczy wniosku składanego w postaci papierowej – wniosek składany za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej może być złożony po opatrzeniu kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.