Wniosek o pozwolenie na poszukiwanie zabytków

ul. Kwiatowa 12/430-001 Kraków

15.03.2024

Wnioskodawca:Jan Kowalskiul. Polna 331-002 Kraków

Pełnomocnik:Anna Nowakul. Słoneczna 5/732-003 Kraków123-456-789

Wojewódzki Konserwator Zabytkóww Krakowieul. Wawel 1

Wniosek o wydanie pozwolenia na poszukiwanie ukrytych lub porzuconych zabytków ruchomych, w tym zabytków archeologicznych, przy użyciu wszelkiego rodzaju urządzeń elektronicznych i technicznych oraz sprzętu do nurkowania

Na podstawie art. 36 ust. 1 pkt 12 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytkówi opiece nad zabytkami (tekst jedn.: Dz.U. z 2022 r. poz. 840 ze zm.) oraz § 10rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 2 sierpnia 2018 r.w sprawie prowadzenia prac konserwatorskich, prac restauratorskich i badańkonserwatorskich przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków albo na Listę SkarbówDziedzictwa oraz robót budowlanych, badań architektonicznych i innych działań przy zabytkuwpisanym do rejestru zabytków, a także badań archeologicznych i poszukiwań zabytków(tekst jedn.: Dz.U. z 2021 r. poz. 81)

wnoszę o wydanie pozwolenia na poszukiwanie zabytków na terenieul. Leśna 10, 33-004 Wieliczka

Numer geodezyjny działki/obręb: 123/45w miejscowości Wieliczka, współrzędne geodezyjne/geograficzne/GPS 50°00'00.0"N 20°00'00.0"E

Wskazanie osoby kierującej poszukiwaniami/prowadzącej poszukiwania: Piotr Wiśniewski, ul. Rzeczna 7, 34-005 Niepołomice

Uzasadnienie wniosku: Poszukiwanie śladów średniowiecznego grodziska.

Wykaz załączników obowiązkowych:

1. Program poszukiwania zabytków określający zakres i sposób prowadzenia poszukiwań – 2 egz.2. Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do korzystania z nieruchomości uprawniającego do występowania z tym wnioskiem (np. akt notarialny), a w przypadku gdy z wnioskiem występuje podmiot zamierzający prowadzić te poszukiwania, zgodę właściciela lub posiadacza nieruchomości na ich prowadzenie albo oświadczenie, że właściciel lub posiadacz takiej zgody nie udzielił.3. Zgoda dyrektora parku narodowego albo regionalnego dyrektora ochrony środowiska, w przypadku prowadzenia badań archeologicznych odpowiednio na terenie parku narodowego albo rezerwatu przyrody.4. Mapa topograficzna w skali 1 : 10 000 lub większej lub prezentacja kartograficzna bazy danych obiektów topogra-ficznych (BDOT10k), o której mowa w art. 4 ust. 1a pkt 8 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne (tekst jedn.: Dz.U. z 2021 r. poz. 1990 z późn. zm.), z zaznaczonym obszarem planowanych poszukiwań.

Dodatkowo załączam*:

1. Dowód zapłaty opłaty skarbowej za wydanie pozwolenia. Opłata skarbowa w wysokości 82 zł na konto 12 3456 7890 0000 1234 5678 9012 – podstawa prawna: ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tekst jedn.: Dz.U. z 2022 r. poz. 2142 z późn. zm.) oraz rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 28 września 2007 r. w sprawie zapłaty opłaty skarbowej (Dz.U. Nr 187, poz. 1330). Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej wyłącza się od stosowania opłaty skarbowej czynności urzędowe wydania zaświadczeń oraz zezwoleń w sprawach budownictwa mieszkalnego.2. Dokument pełnomocnictwa udzielonego przez wnioskodawcę, jeżeli został ustanowiony pełnomocnik, wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa.

* niepotrzebne skreślić

Jan Kowalski

Klauzula informacyjna

Administratorem Pani/Pana danych osobowych w Wojewódzkim Urzędzie OchronyZabytków jest Wojewódzki Urząd Ochrony Zabytków w Krakowie

W sprawach dotyczących ochrony Pani/Pana danych osobowych można kontaktować sięz nami:– listownie: ul. Wawel 1, 30-001 Kraków– telefonicznie: 123-456-789– oraz za pośrednictwem poczty elektronicznej: e-mail: [email protected]

Będziemy przetwarzać Pani/Pana dane osobowe w zakresie przedmiotowego wniosku,zgodnie z art. 36 ust. 1 pkt 11 z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nadzabytkami (tekst jedn.: Dz.U. z 2022 r. poz. 840 ze zm.).

Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane osobom upoważnionym, które muszą miećdostęp do danych podanych w oświadczeniu.

W wyjątkowych, uzasadnionych sytuacjach Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazaneuprawnionym podmiotom na podstawie przepisów prawa.

Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do zakończeniapostępowania administracyjnego oraz przez okres zgodny z kategorią archiwalną, wynikającąz Jednolitego rzeczowego wykazu akt organów zespolonej administracji rządowejw województwie i urzędów obsługujących te organy.

Ma Pani/Pan prawo do dostępu do swoich danych oraz ich sprostowania.

Ma Pani/Pan również prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony DanychOsobowych w przypadku uznania, że przetwarzanie Pani/Pana danych narusza przepisyrozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowychi w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE(ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L 119, s. 1).

Podanie przez Państwa danych osobowych jest konieczne do uznania oświadczenia. Jeśli niepoda Pani/Pan swoich danych osobowych, oświadczenie to nie będzie mogło być uznane.

Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą podlegaćprofilowaniu.

Zapoznałem się: 15.03.2024