Wniosek o przeprowadzenie postępowania bezpieczeństwa przemysłowego i wydanie świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego

Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego

Delegatura w Warszawieul. Koszykowa 2

Działając w imieniu firmy

(CyberSec Solutions Sp. z o.o. i ul. Długa 15, 00-001 Warszawa z danymi NIP: 1234567890 i REGON: 012345678)

na podstawie art. 56 ust. 1 – 3, art. 55 ust. 1 pkt.2, ust. 2 pkt.1 lit. c., ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r., o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182 poz. 1228 z późn. zm), zwracam się z wnioskiem o przeprowadzenie wobec firmy, którą reprezentuję postępowania bezpieczeństwa przemysłowego i wydanie świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego trzeciego stopnia, potwierdzające zdolność do ochrony informacji niejawnych o klauzuli „poufne”.

Do niniejszego wniosku dołączamy wypełniony kwestionariusz bezpieczeństwa przemysłowego, oraz kopie stosownych poświadczeń bezpieczeństwa pracowników

(CyberSec Solutions Sp. z o.o.

(pieczęć i podpis Jan Kowalski)

Załączniki:

1. Wypełniony kwestionariusz bezpieczeństwa przemysłowego;

2. Wypełnione ankiety bezpieczeństwa:

    a) Jan Kowalski – Prezes Zarządu

    b) Anna Nowak - Dyrektor ds. Bezpieczeństwa

    c) Piotr Wiśniewski – Specjalista ds. IT

    d) Maria Zielińska – Administrator Systemów

3. Kopie poświadczeń bezpieczeństwa:

    a) Jan Kowalski – Prezes Zarządu

    b) Anna Nowak – Dyrektor ds. Bezpieczeństwa