Wniosek o przeznaczenie osób do funkcji kuriera w ramach świadczeń osobistych

Załącznik nr 5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

wrzesień, dnia 27 wrzesień 2024 r.

Zakład Usług Komunalnych "Czystość"

(Zakład Usług Komunalnych "Czystość")

 

 

 

 

 

 

Zakład Usług Komunalnych "Czystość"

Jan Kowalski

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

WNIOSEK

O PRZEZNACZENIE OSÓB DO FUNKCJI KURIERA W RAMACH ŚWIADCZEŃ OSOBISTYCH

Na podstawie art. 621 ust. 2 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. z 2024 r. poz. 248, 834 i 1089) wnioskuję o przeznaczenie osób do funkcji kuriera w ramach świadczeń osobistych dla:

1. Nazwa jednostki organizacyjnej: Zakład Usług Komunalnych "Czystość"

2. Adres i numer telefonu jednostki organizacyjnej: ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa 123-456-789

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

3. Wstępne wyliczenia środków finansowych na realizację planowanych świadczeń osobistych: październik 2024

4. Uwagi i propozycje: brak

brak

 

       Imię i nazwisko, miejsce                        Miejsce stałego pobytu                                 Miejsce i adres                        Rodzaj i zakres prac              Obowiązek użycia             Termin i miejsce      Czas trwania

Lp.    urodzenia, numer PESEL*) /           albo pobytu czasowego                 zatrudnienia,                           przewidzianych do         posiadanego środka           stawienia się do       świadczeń

         liczba osób**)                          trwającego ponad                       stanowisko /                         wykonania / obszar       transportowego            wykonania       osobistych

                                         3 miesiące (adres) /                     kwalifikacje                    działania kuriera                       świadczeń   

                                        miejscowość**)                                                                         osobistych

1        2                3                    4                    5                  6          7          8

 

mp.***)

Jan Kowalski

(podpis z podaniem imienia i nazwiska

oraz stanowiska służbowego)

Wykonał: Anna Nowak

(Anna Nowak, 987-654-321)

*) Wypełnia się, wskazując konkretne osoby, które mają być przeznaczone do wykonania świadczeń osobistych, wyszczególniając ich dane osobowe (kol. nr 2), dane o miejscu ich pobytu (kol. nr 3), miejscu zatrudnienia oraz zajmowanym stanowisku (kol. nr 4).

**) Wypełnia się w przypadku braku możliwości wskazania konkretnych osób, które mają być przeznaczone do wykonania świadczeń osobistych, wyszczególniając liczbę osób (kol. nr 2), nazwę miejscowości (kol. nr 3) oraz kwalifikacje (kol. nr 4).

***) Pieczęć zamieszcza się na wniosku sporządzonym w postaci papierowej.