Wniosek o przeznaczenie osób do wykonania świadczeń osobistych

Prawo

administracyjne

Kategoria

wniosek

Klucze

dane osobowe, jednostka organizacyjna, miejsce pobytu, osoby, propozycje, przeznaczenie, stanowisko, uwagi, wniosek, zatrudnienie, środki finansowe, świadczenia osobiste

Wniosek o przeznaczenie osób do wykonania świadczeń osobistych jest dokumentem skierowanym do instytucji zajmujących się udzielaniem wsparcia osobom potrzebującym opieki. Wnioskodawca wskazuje w nim konkretne osoby, które mają mu pomóc w codziennych czynnościach oraz określa zakres świadczeń, jakie mają zostać wykonane. Dokument ten ma na celu zabezpieczenie potrzeb życiowych i zdrowotnych wnioskodawcy poprzez zatrudnienie odpowiednich osób do niesienia pomocy.

Załącznik nr 4

WZÓR

......................................................                                                                                                      2024-11-15

(oznaczenie organu występującego

o przeznaczenie osób do wykonania

świadczeń osobistych)

WÓJT (BURMISTRZ, PREZYDENT MIASTA)

Jan Kowalski

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

00-001 Warszawa

WNIOSEK

O PRZEZNACZENIE OSÓB DO WYKONANIA ŚWIADCZEŃ OSOBISTYCH

Na podstawie art. 621 ust. 1 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. z 2024 r. poz. 248, 834 i 1089) wnioskuję o przeznaczenie

osób do wykonania świadczeń osobistych dla:

1. Nazwa jednostki organizacyjnej: Firma Budowlana "Solidny Dom"

2. Adres i numer telefonu jednostki organizacyjnej: ul. Budowlana 12, 12-345 Miasto, (22) 123-45-67

ul. Budowlana 12, 12-345 Miasto

3. Wstępne wyliczenia środków finansowych niezbędnych na realizację planowanych świadczeń osobistych: 15 000,00 zł

4. Uwagi i propozycje: Konieczne są osoby z uprawnieniami do obsługi koparek i spychaczy.

 

       Imię i nazwisko, miejsce                 Miejsce stałego pobytu         Miejsce i adres                  Termin i miejsce          Czas trwania

Lp.           urodzenia,                albo pobytu czasowego        zatrudnienia,       Rodzaj i zakres prac               Obowiązek posiadania   stawienia się do

             numer PESEL*) / liczba osób**)    trwającego ponad      stanowisko /          przewidzianych do                narzędzi prostych  wykonania świadczeń

                                    3 miesiące (adres) /         kwalifikacje        wykonania                       osobistych

                                            miejscowość

1       2           3           4           5            6             7           8

mp.***)

Jan Kowalski

(podpis z podaniem imienia i nazwiska

oraz stanowiska służbowego)

Wykonał: Anna Nowak 555-123-456

*)   Wypełnia się, wskazując konkretne osoby, które mają być przeznaczone do wykonania świadczeń osobistych, wyszczególniając ich dane osobowe (kol. nr 2), dane o miejscu ich

    pobytu (kol. nr 3), miejscu zatrudnienia oraz zajmowanym stanowisku (kol. nr 4).

**)  Wypełnia się w przypadku braku możliwości wskazania konkretnych osób, które mają być przeznaczone do wykonania świadczeń osobistych, wyszczególniając liczbę osób

    (kol. nr 2), nazwę miejscowości (kol. nr 3) oraz kwalifikacje (kol. nr 4).

***) Pieczęć zamieszcza się na wniosku sporządzonym w postaci papierowej.

Wniosek o przeznaczenie osób do wykonania świadczeń osobistych jest istotnym dokumentem pozwalającym osobom wymagającym wsparcia zorganizować odpowiednią opiekę. Poprzez precyzyjne wskazanie konkretnych osób i określenie zakresu działań, wnioskodawca ma możliwość zaplanowania pomocy dostosowanej do swoich potrzeb. Wypełnienie tego dokumentu stanowi ważny krok w dbaniu o komfort i bezpieczeństwo osób zależnych od wsparcia innych.