Wniosek o przydział kwatery lub innego lokalu mieszkalnego

Załączniki do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej

z dnia 22.03.2020 (Dz. U. poz. 530)

Załącznik nr 1

WZÓR

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ KWATERY ALBO INNEGO LOKALU MIESZKALNEGO

UWAGA: wypełnij wniosek WIELKIMI LITERAMI; pola wyboru zaznacz znakiem X; wypełnij wszystkie pola;zanim wypełnisz oświadczenia, zapoznaj się z Pouczeniem; jeśli zabrakło miejsca na informacje w danej rubryce- podaj je w punkcie IV

DANE ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O PRZYDZIAŁ KWATERY ALBO INNEGOLOKALU MIESZKALNEGO, ZWANEGO DALEJ RÓWNIEŻ WNIOSKODAWCĄ

Pani/Pan¹⁾ ST.CHOR. JAN KOWALSKI                                                   24.05.2024DATA WYPEŁNIENIA

85031205876

UL. SŁONECZNA 12/5

80-234 GDAŃSK

Adres korespondencyjny²⁾: UL. MORSKA 5/2, 80-345 GDAŃSK

nr telefonu³⁾: 555444333      adres e-mail³⁾: [email protected]

adres elektroniczny³⁾: [email protected]

NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO DO REALIZACJI WNIOSKU ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO O PRZYDZIAŁ KWATERYALBO INNEGO LOKALU MIESZKALNEGO

DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO

w⁴⁾ WARSZAWIE

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

²⁾ Należy uzupełnić, jeśli adres do doręczeń jest inny niż adres zamieszkania.

³⁾ Dane nieobowiązkowe. Podając je, usprawnisz kontakt z Agencją Mienia Wojskowego.

⁴⁾ Wniosek wraz z poświadczeniem dowódcy jednostki wojskowej (wypełniony przez dowódcę załącznik nr 1 do wzoru wniosku), w której żołnierz pełni służbę    wojskową, składa się do dyrektora oddziału regionalnego właściwego dla garnizonu, w którym żołnierz pełni służbę wojskową. Szczegółowe dane teleadresowe    organów Agencji Mienia Wojskowego są wskazane na stronie internetowej www.amw.com.pl.

1

I. OŚWIADCZENIE ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO O STANIE RODZINNYM:

OŚWIADCZAM, ŻE CZŁONKAMI MOJEJ RODZINYY, KTÓRYCH UWZGLĘDNIA SIĘ PRZY USTALANIUPOWIERZCHNI UŻYTKOWEJ PODSTAWOWEJ LOKALU MIESZKALNEGO ZGODNIE Z ART. 26 UST. 3 i 4⁵⁾ USTAWYZ DNIA 11.03.2022 O ZAKWATEROWANIU SIŁ ZBROJNYCH RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ (DZ. U.Z 2022 POZ. 655 ORAZ Z 2023 POZ. 1082), ZWANEJ DALEJ „USTAWĄ O ZAKWATEROWANIU”, SĄ:

a) MAŁŻONEK:

X tak  □ nie

W PRZYPADKU ODPOWIEDZI „TAK” WYPEŁNIJ DANE MAŁŻONKA

ANNA KOWALSKA90051412345

Małżonek jest żołnierzem zawodowym:  □ tak X nie

b) JA LUB MÓJ MAŁŻONEK POSIADAMY DZIECI WSPÓLNE LUB Z INNYCH ZWIĄZKÓW

X tak □ nie

c) WSPÓLNIE ZAMIESZKAŁE DZIECI WŁASNE, DZIECI MAŁŻONKA I INNE – WYMIENIONE W ART. 26    UST. 3⁵⁾ USTAWY O ZAKWATEROWANIU:

1) ZOFIA KOWALSKA  CÓRKA  PANNA05081012546  -  -

2) PIOTR KOWALSKI  SYN  KAWALER08051258452  -  -

⁵⁾ Zgodnie z art. 26 ust. 3 ustawy o zakwaterowaniu członkami rodziny żołnierza zawodowego, których uwzględnia się przy ustalaniu przysługującej    powierzchni użytkowej podstawowej, są:    1) małżonek;    2) wspólnie zamieszkałe dzieci własne, przysposobione, przyjęte na wychowanie na podstawie orzeczenia sądu opiekuńczego, dzieci małżonka, zwane        dalej „dziećmi”, do czasu zawarcia przez nie związku małżeńskiego, nie dłużej jednak niż do dnia ukończenia 25 roku życia, chyba że przed tym dniem        stały się niezdolne do pracy oraz do samodzielnej egzystencji i nie zawarły związku małżeńskiego.    Ponadto zgodnie z art. 26 ust. 4 ustawy o zakwaterowaniu żołnierzowi zawodowemu, który zawarł związek małżeński, przyznaje się dodatkową    powierzchnię użytkową podstawową w wysokości jednej normy, jeżeli on i małżonek nie posiadają dzieci.⁶⁾ Zgodnie z art. 21 ust. 7 ustawy o zakwaterowaniu w przypadku gdy oboje małżonkowie są żołnierzami zawodowymi, jednemu z małżonków przysługuje    prawo do zakwaterowania realizowane w formie przydziału kwatery albo innego lokalu mieszkalnego, a drugiemu w formie przydziału miejsca w internacie     albo kwaterze internatowej albo wypłaty świadczenia mieszkaniowego; w przypadku braku możliwości przydziału kwatery albo innego lokalu mieszkalnego    prawo do zakwaterowania jest realizowane w formie przydziału miejsc w internacie albo kwaterze internatowej albo w formie wypłaty świadczeń    mieszkaniowych. Małżonkowie wybierają, na ich wniosek, formę realizowania prawa do zakwaterowania. Małżonkowi, który wybrał realizację prawa do    zakwaterowania w formie przydziału kwatery albo innego lokalu mieszkalnego, nie przysługuje norma na małżonka, który korzysta z innej formy realizacji    prawa do zakwaterowania.

2

W PRZYPADKU GDY ŻOŁNIERZ LUB JEGO MAŁŻONEK POSIADAJĄ DZIECI Z INNEGO ZWIĄZKU, NALEŻY WYPEŁNIĆPKT d)

d) RODZIC MOJEGO DZIECKA⁷⁾

ADAM NOWAK

Oświadczam, że rodzic mojego dziecka:

jest żołnierzem zawodowym:  □ tak  X niebył żołnierzem zawodowym:  □ tak  X nie

II. OŚWIADCZENIA SŁUŻĄCE USTALENIU PRAWA ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO DOZAKWATEROWANIA:

JA LUB MÓJ MAŁŻONEK⁸⁾:

a) otrzymałam(-łem) ekwiwalent pieniężny w zamian za rezygnację z kwatery, wypłacony na podstawie    przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących do dnia 31.12.2018:

□ tak, w miejscowości WROCŁAW  X nie

b) otrzymałam(-łem) odprawę mieszkaniową wypłaconą albo zrealizowaną w formie rzeczowej    na podstawie przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących od dnia 01.01.2019:

□ tak, w miejscowości POZNAŃ  X nie

c) nabyłam(-łem) lokal mieszkalny od Skarbu Państwa, Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod    nazwą Wojskowej Agencji Mieszkaniowej) lub jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub    z uwzględnieniem pomniejszenia w cenie nabycia:

□ tak, w miejscowości KRAKÓW  X nie

d) otrzymałam(-łem) pomoc finansową w formie zaliczkowej lub bezzwrotnej do dnia 31.12.2018    na podstawie przepisów ustawy z dnia 21.06.2001 o zakwaterowaniu sił zbrojnych:

□ tak, w miejscowości ŁÓDŹ  X nie

e) nabyłam(-łem) własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego od Agencji Mienia    Wojskowego (wcześniej pod nazwą Wojskowej Agencji Mieszkaniowej):

□ tak, w miejscowości KATOWICE  X nie

III. NA POTWIERDZENIE INFORMACJI ZAWARTYCH WE WNIOSKU ZAŁĄCZAM⁹⁾NASTĘPUJĄCE DOKUMENTY¹⁰⁾:

a) X zaświadczenie, o którym mowa w załączniku nr 1 do wniosku o przydział kwatery albo innego lokalu      mieszkalnego;

b) X oświadczenie rodzica dziecka o wspólnym zamieszkiwaniu dziecka z żołnierzem;

c) X oświadczenie pełnoletniego dziecka o wspólnym zamieszkiwaniu z żołnierzem;

d) X odpis skrócony aktu małżeństwa (w przypadku pozostawania w związku małżeńskim);

3

e) X odpis skrócony aktu urodzenia lub orzeczenie sądu (potwierdzające urodzenie, przysposobienie,    przyjęcie na wychowanie dziecka);

f) □ inne załączniki potwierdzające okoliczności mające wpływ na prawo do zakwaterowania – wymienić,    jakie¹¹⁾:Orzeczenie sądu o alimentyZaświadczenie od lekarzaPotwierdzenie przelewuUmowa najmu

IV. MIEJSCE NA PODANIE DODATKOWYCH DANYCH LUB INFORMACJI:Brak dodatkowych informacji---

V. W PRZYPADKU ZAISTNIENIA, PO DACIE ZŁOŻENIA NINIEJSZEGO WNIOSKU, ZMIAN  MAJĄCYCH WPŁYW NA PRAWO ŻOŁNIERZA DO ZAKWATEROWANIA NALEŻY  NIEZWŁOCZNIE¹²⁾ ZAKTUALIZOWAĆ DANE ZAWARTE WE WNIOSKU PRZEZ ZŁOŻENIE  DOKUMENTÓW¹³⁾, NP.:    1) odpisu skróconego aktu małżeństwa (w przypadku zawarcia małżeństwa);    2) decyzji (w przypadku awansu na stopień oficera starszego, zmiany miejsca pełnienia służby);    3) orzeczenia sądu lub odpisu skróconego aktu małżeństwa z adnotacją o rozwodzie (w przypadku rozwodu);    4) zaświadczenia o wymeldowaniu (w przypadku wymeldowania z miejsca zamieszkania, w tym również        członka rodziny);    5) odpisu skróconego aktu zgonu (w przypadku śmierci członka rodziny);    6) innych dokumentów potwierdzających okoliczności mające wpływ na prawo do zakwaterowania.

24.05.2024DATA I CZYTELNY PODPIS

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu, adresu e-mail i adresówelektronicznych przez Agencję Mienia Wojskowego wyłącznie w celach związanych z realizacją prawado zakwaterowania.

24.05.2024DATA I CZYTELNY PODPIS

⁷⁾ W przypadku dzieci małoletnich konieczne są dodatkowe ustalenia w zakresie wspólnego zamieszkiwania dziecka z żołnierzem.⁸⁾ Art. 21 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu stanowi, kiedy żołnierzowi zawodowemu nie przysługuje prawo do zakwaterowania.⁹⁾ Załączany dokument należy zaznaczyć X.¹⁰⁾ Załączone dokumenty powinny być aktualne w dniu ich złożenia.

4

POUCZENIE

Wyrażoną zgodę dotyczącą przekazania numeru telefonu, adresu e-mail i adresów elektronicznych może Pani/Panodwołać w każdym czasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonanona podstawie zgody przed jej cofnięciem.Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnegoprzepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz.UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej „ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych”,informuję, że:1. Administratorem danych osobowych powierzonych przez Panią/Pana jest Agencja Mienia Wojskowego    w Warszawie, ul. Nowowiejska 12, 00-484 Warszawa.2. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych następuje na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia    o ochronie danych, gdyż jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze.3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji uprawnień i obowiązków wynikających z dyspozycji    art. 21 ust. 1 ustawy o zakwaterowaniu.4. Pani/Pana dane osobowe mogą być powierzone do przetwarzania przez Ministerstwo Obrony Narodowej.5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z regulacji administratora, tj. jednolitego    rzeczowego wykazu akt – sporządzonego na podstawie przepisów prawa w zakresie archiwizacji dokumentów,    który jest dostępny w siedzibie oddziału regionalnego (dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego     są wskazane na stronie internetowej www.amw.com.pl).6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych w siedzibie dyrektora oddziału    regionalnego Agencji Mienia Wojskowego obsługującego Pani/Pana sprawę, prawo ich sprostowania lub    uzupełnienia, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Prawo może    być realizowane w formie pisemnej lub w siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego .7. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddane    procesowi profilowania.8. Administrator zawiadamia, że dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji    międzynarodowej. Kontakt z inspektorem ochrony danych jest możliwy przez pocztę elektroniczną     na adres: [email protected] lub listownie na adres: Agencja Mienia Wojskowego, ul. Nowowiejska 12, 00-484 Warszawa,    z dopiskiem „Inspektor ochrony danych”.9. Składane oświadczenia zawarte we wniosku stanowią dowody w postępowaniu administracyjnym w rozumieniu    art. 75 § 1 ustawy z dnia 14.06.1960 – Kodeks postępowania administracyjnego.    art. 233 § 1 ustawy z dnia 6.06.1997 – Kodeks karny.    Na podstawie art. 233 § 6 ustawy z dnia 6.06.1997 – Kodeks karny kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu    sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,    podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

5

Załącznik nr 1 do wniosku o przydział kwatery albo innego lokalu mieszkalnego

ZAŚWIADCZENIE(wypełnia jednostka wojskowa lub inny właściwy organ¹⁶⁾)

Stwierdzam, że:

Pani/Pan¹⁷⁾ ST.CHOR. JAN KOWALSKI

85031205876

jest żołnierzem pełniącym zawodową służbę wojskową w korpusie osobowym oficerów

X na stanowisku służbowymDowódca plutonu

pełni służbę:

X bezterminowo albo od 01.01.2020 do -w Jednostce Wojskowej nr 1234 WARSZAWAna stanowisku służbowym¹⁸⁾ Dowódca plutonuzaszeregowanym do stopnia etatowego¹⁹⁾ Starszy chorąży sztabowy

24.05.2024DATA I PODPIS ²¹⁾ DOWÓDCY JEDNOSTKI WOJSKOWEJ / WŁAŚCIWEGO ORGANU

555666777(NALEŻY WPISAĆ NUMER TELEFONU DO OSOBY OBSŁUGUJĄCEJ SPRAWĘW MIEJSCU PEŁNIONEJ SŁUŻBY ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO)

¹¹⁾ Np. orzeczenie sądu o ustaleniu miejsca pobytu dziecka lub oświadczenie matki albo ojca dziecka o miejscu zamieszkania.¹²⁾ Zgodnie z art. 24 ust. 5 ustawy o zakwaterowaniu żołnierz zawodowy jest obowiązany niezwłocznie powiadomić dyrektora oddziału regionalnego    o wszelkich okolicznościach mających wpływ na jego prawo do zakwaterowania. Skutki braku powiadomienia organów Agencji Mienia Wojskowego    o zaistniałych zmianach obciążają żołnierza.¹³⁾ Załączone dokumenty powinny być aktualne w dniu ich złożenia.¹⁶⁾ W związku z np.: dyspozycją, skierowaniem, zawieszeniem, wypowiedzeniem, urlopem rodzicielskim itp.¹⁷⁾ Niepotrzebne skreślić.¹⁸⁾ Należy przez to rozumieć usytuowanie żołnierza w hierarchii służbowej jednostki organizacyjnej.¹⁹⁾ Należy przez to rozumieć stopnie wojskowe określone dla danego stanowiska służbowego.

6

Załącznik nr 2 do wniosku o przydział kwatery albo innego lokalu mieszkalnego.OŚWIADCZENIE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY, RÓWNIEŻ ŻOŁNIERZA

Ja, POR. ANNA KOWALSKA

90051412345

oświadczam, że jestem żołnierzem pełniącym zawodową służbę wojskową w korpusie osobowym oficerów ,na potwierdzenie załączam zaświadczenie, o którym mowa w załączniku nr 1 do wniosku o przydział kwatery alboinnego lokalu mieszkalnego, i wskazuję, że o realizację prawa do zakwaterowania w formie przydziału kwatery alboinnego lokalu mieszkalnego będzie ubiegał się mój małżonek:

ST.CHOR. JAN KOWALSKI

85031205876

24.05.2024DATA I CZYTELNY PODPIS

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu, adresu e-mail i adresówelektronicznych przez Agencję Mienia Wojskowego wyłącznie w celach związanych z realizacją prawado zakwaterowania.

24.05.2024DATA I CZYTELNY PODPIS

POUCZENIE

Wyrażoną zgodę dotyczącą przekazania numeru telefonu, adresu e-mail i adresów elektronicznych może Pani/Panodwołać w każdym czasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonanona podstawie zgody przed jej cofnięciem.Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnegoprzepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)(Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej „ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych”,informuję, że:1. Administratorem danych osobowych powierzonych przez Panią/Pana jest Agencja Mienia Wojskowego    w Warszawie, ul. Nowowiejska 12, 00-484 Warszawa.2. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych następuje na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia    o ochronie danych, gdyż jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze.3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji uprawnień i obowiązków wynikających z dyspozycji    art. 21 ust. 1 ustawy o zakwaterowaniu.4. Pani/Pana dane osobowe mogą być powierzone do przetwarzania przez Ministerstwo Obrony Narodowej.

7

5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z regulacji administratora, tj. jednolitego    rzeczowego wykazu akt – sporządzonego na podstawie przepisów prawa w zakresie archiwizacji dokumentów,    który jest dostępny w siedzibie oddziału regionalnego (dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego    są wskazane na stronie internetowej www.amw.com.pl).6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych w siedzibie dyrektora oddziału regionalnego    Agencji Mienia Wojskowego obsługującego Pani/Pana sprawę, prawo ich sprostowania lub uzupełnienia, a także    prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Prawo może być realizowane w formie    pisemnej lub w siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego.7. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddane    procesowi profilowania.8. Administrator zawiadamia, że dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji    międzynarodowej. Kontakt z inspektorem ochrony danych jest możliwy przez pocztę elektroniczną na adres:    [email protected] lub listownie na adres: Agencja Mienia Wojskowego, ul. Nowowiejska 12, 00-484 Warszawa,    z dopiskiem „Inspektor ochrony danych”.9. Składane oświadczenia zawarte we wniosku stanowią dowody w postępowaniu administracyjnym w rozumieniu    art. 75 § 1 ustawy z dnia 14.06.1960 – Kodeks postępowania administracyjnego.    art. 233 § 1 ustawy z dnia 6.06.1997 – Kodeks karny.    Na podstawie art. 233 § 6 ustawy z dnia 6.06.1997 – Kodeks karny kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu    sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,    podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

8