Wniosek o przydział kwatery mieszkalnej

................................................ ............................

(st. szer. Jan Kowalski) (ul. Polna 1, 00-001 Warszawa 2023-10-27)

.......................................................

(ul. Polna 1, 00-001 Warszawa)

DYREKTORODDZIAŁU REGIONALNEGOAGENCJI MIENIA WOJSKOWEGOw Warszawie

WNIOSEK

Wnoszę o przydział kwatery albo innego lokalu mieszkalnego.

I. Oświadczam, że ja: Jan Kowalski,

(st. szer. Jan Kowalski)

PESEL: 98765432109,

jestem żołnierzem służby stałej.

Zgodnie z decyzją 123/2023, z dnia 2023-01-15,

wydaną przez 12 Brygada Zmechanizowana, pełnię służbę:

‒ w miejscowości Szczecin,

‒ na stanowisku służbowym zaszeregowanym do stopnia etatowego st. szer.,

‒ w Jednostce Wojskowej 1234 w Szczecin.

mp.

(okrągła pieczęć urzędowajednostki wojskowej)

Poświadczam zgodność danych zawartychw pkt I z posiadanymi dokumentami

Adam Nowak(podpis dowódcy jednostki wojskowej)

II. Jednocześnie oświadczam, że:

1. Następujących członków mojej rodziny uwzględnia się przy ustalaniu powierzchni użytkowejpodstawowej lokalu mieszkalnego zgodnie z art. 26 ust. 3 ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r.o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2016 r. poz. 207):

Anna Kowalska 87654321098 1990-05-10 żona zameldowana

Zofia Kowalska 76543210987 2015-11-20 córka zameldowana

2. Ja lub mój małżonek:

1) nie otrzymałem ekwiwalentu pieniężnego w zamian zarezygnację z kwatery wypłaconego na podstawie przepisów obowiązujących do dnia30 czerwca 2004 r.;

2) nie otrzymałem odprawy mieszkaniowej wypłaconejalbo zrealizowanej w formie rzeczowej na podstawie przepisów obowiązujących dodnia 30 czerwca 2010 r.;

3) nie nabyłem lokalu mieszkalnego od Skarbu Państwa, Agencjilub jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub z uwzględnieniem pomniejszeniaw cenie nabycia;

4) nie otrzymałem pomocy finansowej w formie zaliczko-wej lub bezzwrotnej do dnia 31 grudnia 1995 r.;

5) nie nabyłem od Agencji (w tym Wojskowej Agencji Mieszkaniowej)własnościowego spółdzielczego prawa do lokalu mieszkalnego;

6) nie posiadam lokalu mieszkalnego w miejscowości Szczecinwybudowanego lub nabytego z wykorzystaniem uprawnień, o których mowa wpunktach 1‒5.

3. Mój małżonek Anna Kowalska nie jest żołnierzem zawodowym,pełniącym służbę w miejscowości Szczecin.

4. Dotychczas uprawnienie do zakwaterowania nie było zrealizowane.

5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Agencję Mienia Wojskowego danych osobowychzawartych w niniejszym wniosku, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.), do celów związanychz realizacją niniejszego wniosku.

____________________* Niepotrzebne skreślić.

Jan Kowalski(podpis żołnierza zawodowego)

Pouczenie

Zgodnie z art. 24 ust. 5 ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił ZbrojnychRzeczypospolitej Polskiej żołnierz jest obowiązany niezwłocznie powiadomić dyrektora OddziałuRegionalnego Agencji Mienia Wojskowego w Warszawie o zmianie uprawnień oraz innychokolicznościach mających wpływ na prawo do zakwaterowania.