Wniosek o przydział lokalu mieszkalnego

2023-10-26, dnia 2023-10-27

Jan Kowalski (sierżant, Jan Kowalski)

Kierownik Zespołu (stanowisko służb./stopień wg etatu)

Funkcjonariusz - 555-123-456 (stosunek służb.: funkcjonariusz/emeryt/rencista - 555-123-456)

Komenda Miejska Policji w Warszawie (jednostka/ostatnie miejsce pełnienia służby - emeryt)

2010-05-15 (data przyjęcia do służby/data zwolnienia - emeryt)

2015-11-20 (data mianowania funkcjonariusza w służbie stałej)

Do Komenda Główna Policji

ul. Puławska 148/150, 02-624 Warszawa

WNIOSEKo przydział lokalu mieszkalnego

1. Proszę o przydzielenie lokalu mieszkalnego, z uwzględnieniem pozostających ze mną we wspólnym gospo- darstwie domowym niżej wymienionych członków rodziny:

                                                                                            Rok zawar- Miejsce stałego                                                                                          cia związku zameldowaniaLp. IMIĘ NAZWISKO                        Stopień Data Stan cia małżeńskie-                         pokrewieństwa urodzenia cywilny go OKRES ADRES

1 Anna Kowalska                 żona              1985-03-12      żonaty        2012-07-20            od 2012-07-20      ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

2 Piotr Kowalski                 syn               2015-08-25      panień./kawaler                od 2015-08-25      ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

345

oraz przysługujących dodatkowo norm zaludnienia: a) 2 z tytułu opieki nad chorym dzieckiem na czas nieokreślony b) 1 z tytułu pracy w systemie zmianowym na czas nieokreślony

2. Dzieci wymienione w lp. 2 tabeli pozostają na moim i małżonka utrzymaniu i: - nie ukończyły 18. roku życia*, - uczęszczają do szkoły lub odbywają studia w szkole wyższej i nie ukończyły 25. roku życia *, - przed ukończeniem przez nie 25. roku życia orzeczono o ich całkowitej niezdolności do pracy*.

3. Rodzice wymienieni w lp. tabeli pozostają na moim wyłącznym utrzymaniu/ze względu na wiek albo cał- kowitą lub częściową niezdolność do pracy albo inne okoliczności są niezdolni do wykonywania zatrudnie- nia*.

4. Miejsce pracy małżonka Szkoła Podstawowa nr 12 w Warszawie (nazwa instytucji - jednostka)

5. Dane o zajmowanym lokalu mieszkalnym (domu): a) przez wnioskodawcę: ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu) posiada: Jan Kowalski (Jan, Kowalski, ja) Pozostałe osoby zameldowane w lokalu: Anna Kowalska Piotr Kowalski (Anna, Kowalska, żona) Lokal mieszkalny (dom) jest: mieszkanie własnościowe Powierzchnia pokoi: I 12 m2, II 15 m2, III 8 m2, IV m2, pow. użytk. 45 m2, piętro 2 Wyposażenie techniczne: centralne ogrzewanie, ciepła woda, gaz Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji Spółdzielni Mieszkaniowej "Kwiatowa" b) przez małżonka: Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu) posiada: ( Pozostałe osoby zameldowane w lokalu: ( Lokal mieszkalny (dom) jest: Powierzchnia pokoi: I m2, II m2, III m2, IV m2, pow. użytk. m2, piętro Wyposażenie techniczne: Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji

6. Do jakich innych lokali mieszkalnych (domów) wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek z członków rodzi- ny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania posiada tytuł prawny? Brak

7. Czy wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek z członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania posiadał tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu), który następnie utracił lub którego się zrzekł? Nie

8. Czy wnioskodawca lub małżonek korzystał z pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub do- mu albo tego samego rodzaju świadczenia na podstawie innych przepisów? Nie

9. Informacje dodatkowe (podać dodatkowe dane istotne dla sprawy niewymienione wyżej): Brak

10. Uzasadnienie wniosku: Z uwagi na powiększenie rodziny, obecny lokal mieszkalny jest zbyt mały. Proszę o przydział większego lokalu.

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

Jan Kowalski (podpis wnioskodawcy)

______________* Niepotrzebne skreślić.