Wniosek o przydział miejsca w internacie

Załącznik nr 3

WZÓR

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ PRACOWNIKOWI MIEJSCAW INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ

UWAGA! Wypełnij WIELKIMI LITERAMI wszystkie pola; pola wyboru zaznacz znakiem X; zanim wypełniszoświadczenia, zapoznaj się z Pouczeniem.

DANE PRACOWNIKA SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIEALBO KWATERZE INTERNATOWEJ

Pani/Pan¹⁾ ANNA KOWALSKA 01.01.2024

98071201234

UL. SŁONECZNA 12/400-123 WARSZAWA

Adres korespondencyjny²⁾: UL. POLNA 5/280-123 GDAŃSK

555-444-333

NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO DO REALIZACJI WNIOSKU PRACOWNIKA O PRZYDZIAŁ MIEJSCAW INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ

DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO

w⁵⁾ WARSZAWA

I. WNOSZĘ O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ ORAZ OŚWIADCZAM, ŻE:

Jestem pracownikiem i jestem zatrudniona(-ny) w miejscowości KRAKÓWw SZPITAL UNIWERSYTECKI

Na potwierdzenie informacji zawartych powyżej do niniejszego wniosku załączamzaświadczenie pracodawcy.

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

²⁾ Należy uzupełnić, jeżeli adres do doręczeń jest inny niż adres zamieszkania.

II. OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA

JEDNOCZEŚNIE OŚWIADCZAM, ŻE:

a) posiadam lokal mieszkalny w miejscowości, w której jestem zatrudniona(-ny), lub w miejscowości pobliskiej: ☐tak, w miejscowości NIEPOŁOMICE ☐ nie

b) małżonek posiada lokal mieszkalny w miejscowości, w której jestem zatrudniona(-ny), lub w miejscowości pobliskiej: ☐tak, w miejscowości WADOWICE ☐ nie

05.10.2024 [PODPIS]

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu, adresu e-mail i adresu elektronicznego przez Agencję Mienia Wojskowego wyłącznie w celach związanych z zakwaterowaniem w internacie albo kwaterze internatowej.

05.10.2024 [PODPIS]

POUCZENIE

Wyrażoną zgodę obejmującą przekazany numer telefonu, adres e-mail i adres elektroniczny może Pani/Pan odwołać w każdym czasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej „ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych”, informuję, że: 1. Administratorem danych osobowych powierzonych przez Panią/Pana jest Agencja Mienia Wojskowego z siedzibą w Warszawie przy UL. KRUCHA 3, 00-123 WARSZAWA. 2. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych następuje na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych. Przetwarzanie tych danych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze. 3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji uprawnień i obowiązków wynikających z dyspozycji art. 51 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1623 oraz z 2023 r. poz. 1872). 4. Pani/Pana dane osobowe mogą być powierzone do przetwarzania przez Poczta Polska. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z regulacji administratora, tj. jednolitego rzeczowego wykazu akt sporządzonego na podstawie przepisów prawa w zakresie archiwizacji dokumentów, który jest dostępny w siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego (dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego znajdują się na stronie internetowej www.amw.com.pl). 6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych w siedzibie dyrektora oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego obsługującego Pani/Pana sprawę, prawo ich sprostowania lub uzupełnienia, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Prawo może być realizowane w formie pisemnej lub w siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego. 7. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany ani nie będą poddane procesowi profilowania. 8. Administrator zawiadamia, że dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. Kontakt z inspektorem ochrony danych jest możliwy za pośrednictwem poczty elektronicznej: [email protected] lub listownie: UL. KRUCHA 3, 00-123 WARSZAWA, z dopiskiem „Inspektor ochrony danych”. 9. Składane oświadczenia zawarte we wniosku stanowią dowody w postępowaniu administracyjnym zgodnie z art. 75 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572).