Wniosek o przydział miejsca w internacie albo kwaterze internatowej

Załączniki do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej

z dnia 22.08.2024 (Dz. U. poz. 1234)

Załącznik nr 1

WZÓR

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ ŻOŁNIERZOWI ZAWODOWEMU

MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ

UWAGA! Wypełnij WIELKIMI LITERAMI wszystkie pola; pola wyboru zaznacz znakiem X; zanim wypełnisz oświadczenia, zapoznaj się z Pouczeniem.

DANE ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ

ST. SIERŻ. JAN KOWALSKI                                                                     12.10.2024

95051208765

ul. Polna 12/5

80-123

Gdańsk

Polna

12

5

Adres korespondencyjny2): ul. Kwiatowa 7, 80-124 Gdańsk

555-444-333

 

NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO DO REALIZACJI WNIOSKU ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ

DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO

w5) ul. Morska 2, 80-125 Gdańsk

1) Niepotrzebne skreślić.

2) Należy uzupełnić, jeżeli adres do doręczeń jest inny niż adres zamieszkania.

I. WNOSZĘ O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ W MIEJSCOWOŚCI Gdynia ORAZ OŚWIADCZAM, ŻE:

Jestem żołnierzem zawodowym wyznaczonym rozkazem personalnym nr 123/2024 z dnia 01.09.2024

wydanym przez Dowództwo Generalne Rodzajów Sił Zbrojnych

do pełnienia służby w JW (innym organie) 1234 Gdynia

w miejscowości Gdynia od dnia 01.10.2024

II. OŚWIADCZENIA SŁUŻĄCE DO USTALENIA PRAWA ŻOŁNIERZA DO ZAKWATEROWANIA

OŚWIADCZAM, ŻE JA LUB MÓJ MAŁŻONEK6):

a) otrzymałam(-łem)/otrzymał7) ekwiwalent pieniężny w zamian za rezygnację z kwatery, wypłacony na podstawie przepisów ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1623 oraz z 2023 r. poz. 1872), zwanej dalej „ustawą o zakwaterowaniu”, obowiązujących do dnia 30 czerwca 2004 r.:

     ❑ tak, w miejscowości Warszawa     ❑ nie

b) otrzymałam(-łem)/otrzymał7) odprawę mieszkaniową wypłaconą albo zrealizowaną w formie rzeczowej na podstawie przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących od dnia 1 lipca 2004 r.:

     ❑ tak, w miejscowości Kraków     ❑ nie

c) nabyłam(-łem)/otrzymał7) lokal mieszkalny od Skarbu Państwa, Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą: Wojskowa Agencja Mieszkaniowa) lub jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub z uwzględnieniem pomniejszenia w cenie nabycia:

     ❑ tak, w miejscowości Poznań     ❑ nie

d) otrzymałam(-łem)/otrzymał7) pomoc finansową w formie zaliczkowej lub bezzwrotnej do dnia 31 grudnia 1995 r. na podstawie przepisów ustawy z dnia 20 maja 1976 r. o zakwaterowaniu sił zbrojnych (Dz. U. z 1992 r. poz. 19 oraz z 1994 r. poz. 36):

     ❑ tak, w miejscowości Wrocław     ❑ nie

e) nabyłam(-łem)/nabył7) własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego od Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą: Wojskowa Agencja Mieszkaniowa):

     ❑ tak, w miejscowości Łódź     ❑ nie

f) posiadam/posiada7) lokal mieszkalny wybudowany lub nabyty z wykorzystaniem uprawnień, o których mowa w lit. a–e, oraz zamieszkuję w lokalu mieszkalnym w miejscowości, w której zajmuję stanowisko służbowe, pozostaję w dyspozycji, albo w miejscowości pobliskiej8):

     ❑ tak, w miejscowości Gdańsk     ❑ nie

PONADTO OŚWIADCZAM, ŻE:

g) mój małżonek jest żołnierzem zawodowym9):

     ❑ tak     ❑ nie

JEŚLI TAK, PROSZĘ PODAĆ NASTĘPUJĄCE DANE:

ST. CHOR. ANNA KOWALSKA

92051208765

III. OŚWIADCZENIA ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO ZŁOŻONE W CELU WERYFIKACJI UPRAWNIENIA DO PRZYDZIAŁU MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ

OŚWIADCZAM, ŻE DOTYCHCZAS MOJE UPRAWNIENIE DO ZAKWATEROWANIA BYŁO/JEST10) REALIZOWANE W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB:

❑ przydział kwatery lub innego lokalu mieszkalnego w miejscowości11) Warszawa przy ul. Marszałkowska m. 12

❑ przydział miejsca w internacie albo kwaterze internatowej w miejscowości Kraków przy ul. Floriańska m. 5

❑ wypłata świadczenia mieszkaniowego w garnizonie Poznań

IV. NA POTWIERDZENIE INFORMACJI ZAWARTYCH WE WNIOSKU ZAŁĄCZAM zaświadczenie dowódcy Jednostki Wojskowej (innego organu12)) 1234 Gdynia

12.10.2024          Jan Kowalski

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu, adresu e-mail i adresu elektronicznego przez Agencję Mienia Wojskowego wyłącznie w celach związanych z realizacją prawa do zakwaterowania.

12.10.2024          Jan Kowalski

POUCZENIE

Wyrażoną zgodę obejmującą przekazany numer telefonu, adres e-mail i adres elektroniczny może Pani/Pan odwołać w każdym czasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

1. Administratorem danych osobowych powierzonych przez Panią/Pana jest Agencja Mienia Wojskowego z siedzibą w ul. Nowowiejska 12, 00-488 Warszawa

4. Pani/Pana dane osobowe mogą być powierzone do przetwarzania przez Ministerstwo Obrony Narodowej

8. Administrator zawiadamia, że dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. Kontakt z inspektorem ochrony danych jest możliwy za pośrednictwem poczty elektronicznej: [email protected] lub listownie: ul. Nowowiejska 12, 00-488 Warszawa z dopiskiem „Inspektor ochrony danych”.

Załącznik do wniosku o przydział miejsca w internacie albo kwaterze internatowej

ZAŚWIADCZENIE

(wypełnia jednostka wojskowa lub inny organ13))

Stwierdzam, że:

ST. SIERŻ. JAN KOWALSKI

95051208765

jest żołnierzem pełniącym zawodową służbę wojskową w 1234 Gdynia

□ na stanowisku służbowym

            Kierownik sekcji

□ w uczelni wojskowej, szkole podoficerskiej, centrum szkolenia, ośrodku szkolenia, w których pobiera naukę

□ w dyspozycji

1) zgodnie z rozkazem nr 123/2024 z dnia 01.09.2024 wydanym przez

Dowództwo Generalne Rodzajów Sił Zbrojnych

pełni służbę:

□ bezterminowo lub od 01.10.2024 do 31.12.2025

w Jednostce Wojskowej nr 1234 Gdynia

na stanowisku służbowym16) Kierownik sekcji

zaszeregowanym do stopnia etatowego17) Starszy sierżant

2) lub inna sytuacja18):

zgodnie z rozkazem nr         z dnia         wydanym przez

                    

pełni służbę:

□ bezterminowo lub od         do        

Opis:

 

13.10.2024         Adam Nowak

555-111-222