Wniosek o przydział tymczasowej kwatery

2023-10-26, dnia 2023-10-26

sierż. Jan Kowalski

Specjalista ds. Logistyki

Służba Więzienna 123-456-789

Zakład Karny w Warszawie

Do Dyrektora Zakładu Karnego w Warszawie

Kierownik Działu Kadr

WNIOSEK

o przydział tymczasowej kwatery

1. Proszę o przydzielenie tymczasowej kwatery, z uwzględnieniem pozostających ze mną we wspólnym gospo- darstwie domowym niżej wymienionych członków rodziny:

2024-01-15 ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

Lp. Imię Nazwisko Data urodzenia Stan Cywilny Data ślubu

1 Anna Kowalska żona 1985-03-10 żonaty/zamężna 2010-07-05

2 Piotr Kowalski syn 2012-05-20 -

3 Zofia Kowalska córka 2015-11-08 -

4

5

oraz przysługujących dodatkowo norm zaludnienia:

a) 1 z tytułu opieki nad dzieckiem niepełnosprawnym na okres 2023-11-01 do 2024-10-31

b) 0 z tytułu - na okres -

2. Dzieci wymienione w lp. 2, 3 tabeli pozostają na moim i małżonka utrzymaniu i:

- nie ukończyły 18. roku życia*,

- uczęszczają do szkoły lub odbywają studia w szkole wyższej i nie ukończyły 25. roku życia *,

- przed ukończeniem przez nie 25. roku życia orzeczono o ich całkowitej niezdolności do pracy*.

3. Rodzice wymienieni w lp. tabeli pozostają na moim wyłącznym utrzymaniu/ze względu na wiek albo cał- kowitą lub częściową niezdolność do pracy albo inne okoliczności są niezdolni do wykonywania zatrudnie- nia*.

4. Miejsce pracy małżonka Szkoła Podstawowa nr 1 w Warszawie

5. Dane o zajmowanym lokalu mieszkalnym (domu):

a) przez wnioskodawcę:

Adres: ul. Kwiatowa 5/2, 01-002 Warszawa

Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu) posiada:

Jan Kowalski ja

Pozostałe osoby zameldowane w lokalu: Anna Kowalska żonaPiotr Kowalski syn

Lokal mieszkalny (dom) jest: własnościowe

Powierzchnia pokoi: I 12 m 2, II 15 m2, III 8 m2, IV - m2, pow. użytk. 50 m 2, piętro 1

Wyposażenie techniczne: centralne ogrzewanie, ciepła woda, prąd, gaz

Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji Zakład Karny w Warszawie

b) przez małżonka:

Adres: ul. Kwiatowa 5/2, 01-002 Warszawa

Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu) posiada:

Jan Kowalski mąż

Pozostałe osoby zameldowane w lokalu: Jan Kowalski mążPiotr Kowalski syn

Lokal mieszkalny (dom) jest: własnościowe

Powierzchnia pokoi: I 12 m 2, II 15 m2, III 8 m2, IV - m2, pow. użytk. 50 m 2, piętro 1

Wyposażenie techniczne: centralne ogrzewanie, ciepła woda, prąd, gaz

Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji Zakład Karny w Warszawie

6. Do jakich innych lokali mieszkalnych (domów) wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek z członków rodzi- ny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania posiada tytuł prawny?

Brak

7. Czy wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek z członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszka- nia posiadał tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu), który następnie utracił lub którego się zrzekł?

Nie

8. Czy wnioskodawca lub małżonek korzystał z pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub do- mu albo tego samego rodzaju świadczenia na podstawie innych przepisów?

Nie

9. Informacje dodatkowe (podać dodatkowe dane istotne dla sprawy niewymienione wyżej):

Brak

10. Uzasadnienie wniosku:

Z uwagi na zwiększenie rodziny i brak odpowiedniej ilości miejsca w obecnym mieszkaniu, występuję z wnioskiem o przydział tymczasowej kwatery.

11. W związku z delegowaniem otrzymuję - nie otrzymuję* zwrot(u) kosztów zakwaterowania z jednostki de- legującej (wypełnia tylko funkcjonariusz oddelegowany).

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

.................

Adnotacje komórki kadrowej:

Pan(i) Jan Kowalski funkcjonariusz w służbie:

Służba Więzienna mianowany dnia 2020-05-15

pełniący(ca) służbę w Zakład Karny w Warszawie

zajmujący(ca) stanowisko Specjalista ds. Logistyki przewidziane etatem dla Specjalista ds. Logistyki

zaszeregowane w grupie 8

rozkazem personalnym nr 123/2020 z dnia 2020-05-15 został(a) przyjęty z urzędu - na własną prośbę* na okres od dnia 2020-05-15do dnia - .

2023-10-26 .................

______________* Niepotrzebne skreślić.