Wniosek o przydzielenie miejsca w internacie lub kwaterze internatowej

z dnia 2023-10-26 (poz. 123)

Załącznik nr 1

WZÓR

2023-10-27 dnia __.__.____ r.

Warszawa (data)

sierż. sztab.

Komenda Miejska Policji w Warszawie

Adres zamieszkania:

ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

woj. mazowieckie

Adres do korespondencji:

ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

woj. mazowieckie

DYREKTOR

ZARZĄDU ZASOBÓW MIESZKANIOWYCH

Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji

ul. Puławska 123, 02-514 Warszawa

WNIOSEK

o przydzielenie miejsca w internacie lub kwaterze internatowej

Wnoszę o przydzielenie miejsca w internacie lub kwaterze internatowej, będącej w zasobie Zarządu Zasobów Mieszkaniowych Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji, na okres:

od 01.11.2023 do 31.12.2024

Jednocześnie oświadczam, że:

1) jestem policjantem:

Komenda Miejska Policji w Warszawie

2) pełnię służbę w miejscowości Warszawa, w której na stałe nie zamieszkuję;

3) w miejscowości pełnienia służby, o której mowa w pkt 2, czy też w miejscowości pobliskiej w rozumieniu art. 1a ust. 1 pkt 7 ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2020 r. poz. 2017, z późn. zm.) ja ani moja żona nie posiadamy domu lub lokalu mieszkalnego czy też tytułu prawnego do zamieszkiwania w innym lokalu mieszkalnym¹⁾;

4) ja ani moja żona nie korzystaliśmy z pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu z budżetu państwa ani też nie nabyliśmy lokalu mieszkalnego od Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub z uwzględnieniem pomniejszenia w cenie nabycia¹⁾;

5) Wyrażam zgodę na otrzymywanie wszelkiej korespondencji związanej z zakwaterowaniem w zasobie internatowym Zarządu Zasobów Mieszkaniowych MSWiA, w tym zawiadomień o wymiarze opłat za to zakwaterowanie, w formie elektronicznej na podany niżej adres e-mail:

[email protected]

6) Wyrażam zgodę na telefoniczne kontakty w sprawach związanych ze złożonym przeze mnie wnioskiem na podany niżej numer telefonu:

555-123-456

(podpis)

_________________________

1) Oświadczenia składane w związku z art. 51 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej.

ADNOTACJE KOMÓRKI KADROWEJ JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ, W KTÓREJ WNIOSKODAWCA PEŁNI SŁUŻBĘ:

Pan Jan Kowalski

pełni służbę w: Komenda Miejska Policji w Warszawie

na czas określony do dnia: 31.12.2025,

wykonuje obowiązki służbowe w miejscowości: Warszawa

i nie znajduje się w okresie wypowiedzenia stosunku służbowego ani też w najbliższym czasie nie planuje się przeniesienia wnioskodawcy do wykonywania na stałe obowiązków służbowych w innej miejscowości.

W przypadku dokonania wypowiedzenia stosunku służbowego lub przeniesienia wnioskodawcy do wykonywania na stałe obowiązków służbowych w innej miejscowości – pisemne powiadomienie o tym wypowiedzeniu lub zmianie miejsca wykonywania obowiązków służbowych zostanie bezzwłocznie przesłane do Dyrektora ZZM MSWiA.

2023-10-27 (data, pieczątka i podpis)²⁾

_________________________

2) Pieczęć umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), zwanego dalej „RODO”, informuje się, że:

1) administratorem pozyskanych danych osobowych jest:

Zarząd Zasobów Mieszkaniowych Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji (ZZM MSWiA) z siedzibą w ul. Puławska 123, 02-514 Warszawa, 222-123-456, 222-123-457, e-mail: [email protected];

2) w ZZM MSWiA wyznaczony został Inspektor Ochrony Danych, z którym można skontaktować się za pośrednictwem:

- poczty elektronicznej; adres e-mail: [email protected]

- poczty tradycyjnej; na adres: ul. Puławska 123, 02-514 Warszawa;

3) podanie danych osobowych stanowi obowiązek ustawowy wynikający z ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2020 r. poz. 2017, z późn. zm.) oraz aktów wykonawczych ministra właściwego do spraw wewnętrznych do tej ustawy i jest warunkiem rozpatrzenia wniosku o przydział miejsca w internacie lub kwaterze internatowej w zasobie internatowym ZZM MSWiA;

4) przetwarzanie pozyskanych danych osobowych następuje na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO, gdyż jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze;

5) pozyskane dane osobowe:

a) będą przetwarzane w celu i zakresie niezbędnym do zakwaterowania w zasobie internatowym ZZM MSWiA na podstawie ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej i aktów wykonawczych ministra właściwego do spraw wewnętrznych do tej ustawy,

b) będą udostępniane wyłącznie podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa i nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu,

c) będą przetwarzane i przechowywane do czasu rozpatrzenia wniosku o przydział miejsca w internacie lub kwaterze internatowej oraz przez okres zakwaterowania w zasobie internatowym ZZM MSWiA i archiwizacji dokumentacji związanej z tym zakwaterowaniem;

6) osoba, której dane dotyczą, ma prawo żądania dostępu do treści swoich danych, ich sprostowania oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeżeli uzna, że przetwarzanie jej danych osobowych narusza przepisy RODO.