Wniosek o przyznanie dodatku energetycznego

ul. Kwiatowa 12/300-000 Kwiatowo 01.01.2024

Elektrownia Miejska "Energia"ul. Elektryczna 100-001 Miasto

WNIOSEKo przyznanie dodatku energetycznego

1. DANE WNIOSKODAWCY:

Jan Kowalski

98765432109

ul. Słoneczna 23, 00-002 Słoneczne

123-456-789

Liczba osób w gospodarstwie domowym: 3

2. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH W GOSPODARSTWIE DOMOWYM

1. Jan Kowalski Małżonek 01.01.2020 - obecnie

2. Anna Kowalska Małżonka 01.01.2020 - obecnie

3. Krystyna Nowak Córka 15.03.2010 - obecnie

4. ................................................... ................................. ..........................

5. ................................................... ................................. ..........................

6. ................................................... ................................. ..........................

3. WNOSZĘ O PRZEKAZYWANIE ZRYCZAŁTOWANEGO DODATKU ENERGETYCZNEGO*:

Na wskazany poniżej rachunek bankowy: Bank PKO BP

Nr rachunku: 12 3456 7890 0000 0000 0000 0000

Inna forma płatności ...........................................................................................

4. OŚWIADCZENIE

Oświadczam, co następuje:

1. powyższe dane są prawdziwe,

2. mam przyznany dodatek mieszkaniowy na okres od 01.01.2023 do 31.12.2023

3. zamieszkuję w miejscu dostarczania energii elektrycznej,

4. zapoznałem/łam się z warunkami uprawniającymi do uzyskania zryczałtowanego dodatku energetycznego,

5. umowa kompleksowa lub umowa sprzedaży energii elektrycznej zawarta z przedsiębiorcą energetycznym jest obowiązująca,

W związku z powyższym wnoszę o przyznanie dodatku energetycznego na 3 osobowe gospodarstwo domowe na okres od 01.01.2024 do 31.12.2024 r. w wysokości zgodnie z art. 5c ust 1-4 ustawy z 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne.

W przypadku zmiany wysokości przyznanego świadczenia w związku z obowiązującymi przepisami, wyrażam zgodę na zmianę decyzji zgodnie z obowiązującym stanem prawnym.

5. DO WNIOSKU DOŁĄCZAM*:

− kopie umowy kompleksowej (umowa na przesyłanie i sprzedaż energii elektrycznej) lub umowy sprzedaży energii elektrycznej (umowa na sprzedaż energii elektrycznej) zawartą z przedsiębiorcą energetycznym (oryginał do wglądu)

− inne ......................................................................................................

6. WARUNKI UPRAWNIAJĄCE DO UZYSKANIA DODATKU ENERGETYCZNEGO

1. Zryczałtowany dodatek energetyczny przysługuje odbiorcy wrażliwemu energii elektrycznej tj. osobie, której przyznano dodatek mieszkaniowy w rozumieniu art. 2 ust. 1 ustawy z 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych, która jest stroną umowy kompleksowej lub umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartej z przedsiębiorcą energetycznym i zamieszkuje w miejscu dostarczania energii elektrycznej.

2. Dodatek energetyczny wypłacany jest do 10 dnia każdego miesiąca z góry, z wyjątkiem miesiąca stycznia, w którym dodatek energetyczny wypłaca się do 30 stycznia danego roku.

01.01.2024 Jan Kowalski

01.01.2024 Jan Kowalski

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH ZGODNIE Z ART. 13 RODO

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz.UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej "RODO", informuję, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Elektrownia Miejska "Energia" ul. Elektryczna 1 00-001 Miasto

2. Inspektorem ochrony danych osobowych w ......... jest Pani/Pani Anna Nowak ul. Ochrony Danych 1, 00-003 Miasto 123-456-789

3. Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą w celu otrzymania pomocy finansowej o charakterze socjalnym - wypłata dodatku energetycznego.

4. Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą na podstawie ustawy z 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne; ustawy z 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych; ustawy z 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.

5. Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane przez upoważnionych pracowników administratora danych osobowych.

6. Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane (przechowywane) przez okres 5 lat od dnia zaprzestania wypłacania dodatku,

7. Przysługuje Panu/Pani prawo do wglądu i poprawy przetwarzanych Pana/Pani danych osobowych w każdym czasie.

8. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany. Nie będą podlegać profilowaniu.

9. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. W przypadku takiego zamiaru zostanie Pani/Pan odrębnie poinformowana/y.

10. Podanie danych osobowych wynika z przepisów prawa. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak rozpatrzenia wniosku w sprawie dodatku energetycznego.

11. Ma Pani/Pan prawo do:

- dostępu do swoich danych osobowych i uzyskania kopii,

- sprostowania swoich danych,

- ograniczenia ich przetwarzania,

- wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych.

12. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi dotyczącej niezgodności przetwarzania przekazanych danych osobowych z RODO do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.

01.01.2024 Jan Kowalski

* niepotrzebne skreślić