Wniosek o przyznanie świadczenia pieniężnego dla sołtysa

WZÓR

Wniosek o przyznanie świadczenia pieniężnego z tytułu pełnienia funkcji sołtysa

A. ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia właściwa jednostka organizacyjna Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego)

Wniosek wpłynął do Oddziału Regionalnego / Placówki Terenowej *) Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego w Krakowie dnia 2024-03-15

Został zarejestrowany pod numerem KRUS/0001/2024

...............................................(pieczątka służbowa i podpis)

Wnoszę o przyznanie świadczenia pieniężnego z tytułu pełnienia funkcji sołtysa (wnioskodawca wypełnia część B WIELKIMI LITERAMI)

B.1. DANE PERSONALNENazwisko                                                 Pierwsze imięKOWALSKI                                                  JAN

Drugie imię                         Data urodzenia                    Numer PESELMARIAN                          1965-05-10                      65051001234

Rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (należy wypełnić, jeżeli nie nadano numeru PESEL)ABC/123456

B.2. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIAUlica                                            Nr domu             Nr lokaluPolna                                             12                 5

Kod pocztowy    Miejscowość                       Gmina/dzielnica32-050      Kraków                          Krowodrza

Powiat              Województwo           PaństwoKrakowski          Małopolskie         Polska

B.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (należy podać, jeżeli jest inny niż adres podany w części B.2)

Ulica                                            Nr domu             Nr lokaluLipowa                                             20                 10

Kod pocztowy    Miejscowość                       Gmina/dzielnica30-001      Kraków                          Stare Miasto

Powiat              Województwo           PaństwoKrakowski          Małopolskie         Polska

B.4. WSKAZANIE SPOSOBU WYPŁATY ŚWIADCZENIA WRAZ Z PODANIEM DANYCH NIEZBĘDNYCH DO JEGO WYPŁATYŚwiadczenie pieniężne z tytułu pełnienia funkcji sołtysa proszę przekazywać na wskazany adres miejsca zamieszkania / adres do korespondencji / poniższy rachunek bankowy / rachunek w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej*), **):

Adres: ul. Lipowa 20/10, 30-001 Kraków

Numer rachunku bankowego / rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej*):PL12345678901234567890123456

Nazwa banku / spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej*):

Bank PKO BP

Adres urzędu skarbowego właściwego dla wnioskodawcy:

Urząd Skarbowy Kraków-Krowodrza, ul. Krowoderska 1, 30-101 Kraków

B.5. ZAŁĄCZNIKI***)

...........................................                                             .............................................................................................................................(data) 2024-03-20                                                                                (podpis wnioskodawcy)

Objaśnienia:

*) Niepotrzebne skreślić.

**) W przypadku niedokonania wyboru świadczenie będzie przekazywane na wskazany adres miejsca zamieszkania.

***) Zgodnie z art. 4 ust. 3–5 ustawy z dnia 26 maja 2023 r. o świadczeniu pieniężnym z tytułu pełnienia funkcji sołtysa (Dz. U. poz. 1073) należy dołączyć:1) zaświadczenie wójta (burmistrza, prezydenta miasta) właściwego dla sołectwa, w którym sołtys pełnił funkcję, potwierdzające okres pełnienia tej funkcji i oświadczenie wnioskodawcy o niekaralności za przestępstwo lub przestępstwo skarbowe popełnione w związku z pełnieniem funkcji sołtysa, złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, albo2) postanowienie o odmowie wydania zaświadczenia wskazanego w pkt 1, pisemne oświadczenie o spełnieniu wymogu, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 26 maja 2023 r. o świadczeniu pieniężnym z tytułu pełnienia funkcji sołtysa, pisemne oświadczenia złożone przez co najmniej 5 osób zamieszkujących w sołectwie w czasie, w którym wnioskodawca pełnił w nim funkcję sołtysa, potwierdzające oświadczenie wnioskodawcy oraz oświadczenie wnioskodawcy o niekaralności za przestępstwo lub przestępstwo skarbowe popełnione w związku z pełnieniem funkcji sołtysa, złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.