Wniosek o rejestrację czasową rejestrację albo wyrejestrowanie pojazdu

WNIOSEK O REJESTRACJĘ, CZASOWĄ REJESTRACJĘ ALBO WYREJESTROWANIE POJAZDU,

Załącznik nr 2

O KTÓRYM MOWA W ART. 73 UST. 2A USTAWY

WZÓR WNIOSKU

Z DNIA 22.08.2023 REJESTRACJĘ, CZASOWĄ REJESTRACJĘ ALBO WYREJESTROWANIE POJAZDU,

O KTÓRYM MOWA W ART. 73 UST. 2A USTAWY Z DNIA 22.08.2023 – PRAWO O RUCHU DROGOWYM

APPLICATION FORM FOR REGISTRATION, TEMPORARY REGISTRATION OR DEREGISTRATION

OF A VEHICLE, REFERRED IN ARTICLE 73. PARAGRAPH 2A POLISH LAW ON ROAD TRAFFIC

.................................................................. ...................................................................

ul. Kwiatowa 12/3, 00-000 Warszawa 15.10.2024

Firma Handlowo-Usługowa "Kowalski"

.................................................................. ...................................................................

ul. Polna 7, 80-000 Gdańsk Sklep Motoryzacyjny "Szybki Zbyszek"

…………………………………….......... .……………………………………………

………………………………………….. ………………………………………….....

Jan Kowalski Anna Nowak

.................................................................. ....................................................................

ul. Polna 7, 80-000 Gdańsk ul. Kwiatowa 12/3, 00-000 Warszawa

………………………………………….. ……………………………………………

………………………………………….. …………………………………………....

22.08.2023 15.10.2024

1234567890 9876543210

zaznacz właściwe/mark the appropriate

Wnoszę o/I apply for rejestrację/registration

                                      czasową rejestrację/temporary registration

                                      wyrejestrowanie/deregistration

następującego pojazdu/of the following vehicle:

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie/vehicle classification and purpose: Samochód osobowy

2. marka, typ, model/make, type, model: Skoda Octavia

3. rok produkcji/year of production: 2018

4. numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy/vehicle identification number or bodywork or chassis or frame number: 123456789ABCDEFG

5. dotychczasowy numer rejestracyjny/current registration number: GD12345

6. numer karty pojazdu, jeżeli była wydana/number of the vehicle card (if issued) 123456789

7. niebędącego pojazdem nowym, sprowadzonym z państwa członkowskiego UE dnia 01.01.2023 (dotyczy, gdy datą sprowadzenia pojazdu jest dzień po dniu 31.12.2022 r.)/not being a new vehicle, moved from the EU Member State (date) 01.01.2023 (applicable if the date when a vehicle is moved is the date after 31.12.2022)

8. Rodzaj paliwa/ fuel:

 P – benzyna/petrol  D – olej napędowy/diesel  M – mieszanka (paliwo-olej)/mix (fuel-oil)

 LPG – gaz płynny (propan-butan)/liquefied petroleum gas (propane-butane)

 CNG – gaz ziemny sprężony (metan)/compressed natural gas (methane)

 LNG – gaz ziemny skroplony (metan)/liquefied natural gas (methane)  H – wodór/hydrogen

 BD – biodiesel  E85 – etanol/ethanol  EE – energia elektryczna/electrical energy

 999 – inne/other

Do wniosku załączam następujące dokumenty wraz z ich tłumaczeniem przysięgłym (wymagane, jeżeli dokument został sporządzony w języku innym niż polski – dla dokumentów oznaczonych *)/Following documents are attached to the application, accompanied by a certified translation into the Polish language (required if document is not in Polish language – for document marked with *):

 dowód rejestracyjny/registration certificate*  dokument potwierdzający zapłatę akcyzy albo brak obowiązku zapłaty akcyzy albo zaświadczenie stwierdzające zwolnienie z akcyzy/document certifying the payment of excise or no obligation to pay the excise or a certificate of excise exemption

 karta pojazdu/vehicle card  dowód odprawy celnej przywozowej/customs clearance confirmation

 tablice rejestracyjne/registration plates  zaświadczenie o przeprowadzonym badaniu technicznym pojazdu z wynikiem pozytywnym/certificate confirming the positive result of the technical inspection

Dowód własności pojazdu, np./confirmation of ownership, e.g.: *

 umowa kupna-sprzedaży/sale and purchase contract  świadectwo zgodności WE albo świadectwo zgodności wraz z oświadczeniem zawierającym dane i informacje o pojeździe niezbędne do rejestracji i ewidencji pojazdu, dopuszczenie jednostkowe pojazdu, decyzję o uznaniu dopuszczenia jednostkowego pojazdu albo świadectwo dopuszczenia indywidualnego WE pojazdu/EC certificate of conformity or certificate of conformity with the statement containing vehicle’s data and information required to registration and evidence of the vehicle or individual vehicle admission or decision of approval of individual vehicle admission or EC individual vehicle approval certificate

 faktura potwierdzająca nabycie pojazdu/purchase invoice

 inny/other

 tłumaczenia/translations:  upoważnienie/power of attorney*

 inne/other*: ….....……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………............................

Uwaga/Remark:

We wniosku o wyrejestrowanie pojazdu w pozycji „inne/other” wymień inne dołączane dokumenty, wymagane zgodnie z przepisami obwiązującymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej/In a deregistration case please indicate in the section „inne/other” other attached documents, required according to regulations applicable in the territory of the Republic of Poland

Wnoszę o wydanie indywidualnych tablic rejestracyjnych o następującym wyróżniku pojazdu/I apply for individual registration plates with following identification marks: GD JK 123

Dane kontaktowe właściciela lub upoważnionego pełnomocnika/Contact data of the owner or of the empowered representative:

Jan Kowalski: ………………………………………………………………………………..

ul. Polna 7, 80-000 Gdańsk: ………………………………………………………………………………………………………

123456789: ………………………………… E-mail: [email protected]

Oświadczam, iż dokonam zwrotu załączonych do niniejszego wniosku tablic rejestracyjnych, ponieważ jest to wymagane przez organ rejestrujący, który je wydał/I declare that I will return the plates submitted with this application, since it is required by the registration authority which issued them.

Oświadczam, że podane we wniosku dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym/ I declare that data and information showed in this application are current and actual.

Podpis właściciela /Signature of the owner

Podpis wyznaczonego przedstawiciela Sklep Motoryzacyjny "Szybki Zbyszek"

2