Wniosek o rekompensatę dla strażaka OSP

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji

z dnia 25 maja 2022 r. (poz. 1234)

WZÓR

Wniosek o ustalenie prawa do rekompensaty

ul. Kwiatowa 12, 34-500 Zakopane, dnia 15 sierpnia 2023 r.

Jan Kowalski

ul. Kwiatowa 12

34-500 Zakopane

98012345678

[email protected]

123-456-789

Komendant Wojewódzki

Państwowej Straży Pożarnej

w Krakowie

za pośrednictwem

Komendanta Powiatowego

Państwowej Straży Pożarnej

w Zakopanem

Wniosek

Na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2020 r. o ochotniczych strażach pożarnych (Dz. U. poz. 1122) wnoszę o wypłatę rekompensaty pieniężnej za czas niezdolności do pracy spowodowanej uszczerbkiem na zdrowiu wskutek wypadku w związku z udziałem w działaniu ratowniczym.

Oświadczam, zgodnie z ustaleniami zawartymi w protokole powypadkowym nr 123/2023 z dnia 10 lipca 2023 r., stanowiącym załącznik do wniosku, że w dniu 10 lipca 2023 r. o godz. 14:30 uległem wypadkowi podczas udziału w działaniu ratowniczym.

Czas niezdolności do pracy, za który nie zachowałem prawa do wynagrodzenia, obejmuje okres od dnia 10 lipca 2023 r. do dnia 10 września 2023 r., co znajduje potwierdzenie w załączonej dokumentacji.

Oświadczam, że informacje podane we wniosku są prawdziwe, co potwierdzają załączone dokumenty.

Ponadto:

Wnoszę, aby korespondencję dotyczącą wniosku kierować na wskazany adres zamieszkania.

Należną kwotę rekompensaty pieniężnej:

1) proszę przelać na mój rachunek bankowy nr 12 3456 7890 0000 9876 5432 10 prowadzony przez Bank PKO BP S.A.;

Jan Kowalski

Załączniki:

1) protokół powypadkowy;

2) zaświadczenie lekarskie lub dokumentacja medyczna potwierdzające okres niezdolności do pracy lub ich kopie poświadczone za zgodność z oryginałem;

3) zaświadczenie organu właściwego w sprawach ubezpieczeń społecznych (ZUS, KRUS) o wysokości zasiłku chorobowego lub zaświadczenie pracodawcy o wysokości utraconego wynagrodzenia za okres niezdolności do pracy;

4) protokół zespołu zatwierdzony przez Komendanta Wojewódzkiego Państwowej Straży Pożarnej.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przyznania rekompensaty pieniężnej, o której mowa w art. 14 ustawy z dnia 22 maja 2020 r. o ochotniczych strażach pożarnych (Dz. U. poz. 1122), w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku.

Jan Kowalski