Wniosek o rekompensatę pieniężną dla strażaka OSP

Warszawa, dnia 20.03.2024

Jan Kowalski

ul. Kwiatowa 12/3

00-123 Warszawa

85031201234

Straż Pożarna Warszawa

505-123-456

Komendant Wojewódzki

Państwowej Straży Pożarnej

w Warszawie

za pośrednictwem

Komendanta Powiatowego/Miejskiego

Państwowej Straży Pożarnej

w Warszawie

Wniosek

Na podstawie art. 26a ust. 4 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2009 r. Nr 178, poz. 1380, z późn. zm.) wnoszę o wypłatę rekompensaty pieniężnej za czas niezdolności do pracy spowodowanej uszczerbkiem na zdrowiu wskutek wypadku w związku z udziałem w działaniach ratowniczych.

Oświadczam, że w dniu 15.02.2024 o godz. 14:00-16:00 uległem wypadkowi podczas udziału w działaniach ratowniczych zgodnie z ustaleniami zawartymi w protokole powypadkowym nr 123/2024 z dnia 16.02.2024, stanowiącym załącznik do wniosku.

Czas niezdolności do pracy, za który nie zachowałem prawa do wynagrodzenia obejmuje okres od dnia 16.02.2024 do dnia 15.03.2024, co znajduje potwierdzenie w załączonej dokumentacji.

Oświadczam, że informacje podane we wniosku są prawdziwe, co potwierdzają załączone dokumenty.

Ponadto:

Wnoszę, aby korespondencję dotyczącą przedmiotowego wniosku kierować na wskazany adres zamieszkania.

Należną kwotę rekompensaty pieniężnej:

1) proszę przelać na mój rachunek bankowy nr 12 3456 7890 1234 5678 9012 3456 prowadzony przez Bank PKO BP

Jan Kowalski

Załączniki:

1) protokół powypadkowy;

2) zaświadczenie lekarskie lub dokumentacja medyczna potwierdzająca niezdolności do pracy lub ich kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem;

3) zaświadczenie organu właściwego w sprawach ubezpieczeń społecznych (Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego) o wysokości zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego lub zaświadczenie pracodawcy o wysokości utraconego wynagrodzenia za okres niezdolności do pracy - w przypadku wniosku o wypłatę wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, o której mowa w art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135), w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku.

Jan Kowalski