Wniosek o rekompensatę za uszczerbek na zdrowiu

Prawo: administracyjne
Kategoria: wniosek
Klucze: dane osobowe, dokumentacja medyczna, działań ratowniczych, niezdolność do pracy, ochrona przeciwpożarowa, protokół powypadkowy, rekompensata, uszczerbek na zdrowiu, wniosek, wypadek, zaświadczenie lekarskie, zgoda na przetwarzanie danych

Wniosek o rekompensatę za uszczerbek na zdrowiu jest dokumentem składanym w celu uzyskania odszkodowania za doznane obrażenia ciała lub uszczerbek na zdrowiu. W dokumencie zawarte są informacje dotyczące rodzaju doznanych obrażeń, okoliczności wypadku lub zdarzenia, dane personalne pokrzywdzonego oraz żądanie konkretnej rekompensaty finansowej.

ul. Słoneczna 12, 34-100 Wadowice, dnia 2023-10-26

Jan Kowalski

ul. Słoneczna 12

34-100 Wadowice

98031204567

Urząd Gminy Wadowice

123-456-789

Wójt

Urząd Gminy Wadowice

Wniosek

Na podstawie art. 26a ust. 3 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2009 r. Nr 178, poz. 1380, z późn. zm.) wnoszę o wypłatę rekompensaty pieniężnej za czas niezdolności do pracy spowodowanej uszczerbkiem na zdrowiu wskutek wypadku w związku z udziałem w działaniach ratowniczych.

Oświadczam, że w dniu 2023-10-20 o godz. 14:30 uległem wypadkowi podczas udziału w działaniach ratowniczych, zgodnie z ustaleniami zawartymi w protokole powypadkowym nr OSP/2023/10/20 z dnia 2023-10-21, stanowiącym załącznik do wniosku.

Czas niezdolności do pracy, za który nie zachowałem prawa do wynagrodzenia obejmuje okres od dnia 2023-10-20 do dnia 2023-11-10, co znajduje potwierdzenie w załączonej dokumentacji.

Oświadczam, że informacje podane we wniosku są prawdziwe, co potwierdzają załączone dokumenty.

Ponadto:

Wnoszę, aby korespondencję dotyczącą przedmiotowego wniosku kierować na wskazany adres zamieszkania.

Należną kwotę rekompensaty pieniężnej:

1) proszę przelać na mój rachunek bankowy nr 12345678901234567890123456 prowadzony przez Bank PKO BP

Jan Kowalski

Załączniki:

1) protokół powypadkowy;

2) zaświadczenie lekarskie lub dokumentacja medyczna potwierdzająca okres niezdolności do pracy lub ich kopie poświadczone za zgodność z oryginałem;

3) zaświadczenie organu właściwego w sprawach ubezpieczeń społecznych (Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego) o wysokości zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego lub zaświadczenie pracodawcy o wysokości utraconego wynagrodzenia za okres niezdolności do pracy - w przypadku wniosku o wypłatę wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, o której mowa w art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135), w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku.

Jan Kowalski

W podsumowaniu dokumentu 'Wniosek o rekompensatę za uszczerbek na zdrowiu' zawarte są argumenty potwierdzające zasadność żądania odszkodowania, wskazanie kwoty rekompensaty oraz apel o szybką i sprawiedliwą decyzję w sprawie. Dokument kończy się podpisem wnioskodawcy i datą sporządzenia.