Wniosek o skierowanie na turnus readaptacyjno kondycyjny

Prawo

administracyjne

Kategoria

wniosek

Klucze

abw, aw, decyzja, opinia psychologa, pieczątka, podpis, termin, turnus readaptacyjno-kondycyjny, weteran poszkodowany, wniosek, zaświadczenie lekarskie

Wniosek o skierowanie na turnus readaptacyjno kondycyjny to dokument składany przez pacjenta, który potrzebuje specjalistycznej opieki rehabilitacyjnej. Wniosek ten zawiera informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, proponowanego turnusu oraz uzasadnienie konieczności skierowania na taki właśnie rodzaj rehabilitacji. Jest to istotny dokument przygotowywany przez lekarza prowadzącego pacjenta, który ma na celu poprawę jego stanu zdrowia i kondycji fizycznej.

Załączniki

do rozporządzenia

Prezesa Rady Ministrów

z dnia

(poz. )

Załącznik nr 1

WZÓR

Szef Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego

(oznaczenie podmiotu, do którego kierowany jest wniosek)

WNIOSEK

WETERANA POSZKODOWANEGO-FUNKCJONARIUSZA ABW / WETERANA

POSZKODOWANEGO-FUNKCJONARIUSZA AW*

O SKIEROWANIE NA TURNUS READAPTACYJNO-KONDYCYJNY

A. WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY WNIOSEK O SKIEROWANIE NA TURNUS READAPTACYJNO-

-KONDYCYJNY

I. Wnioskodawca

1) Imię i nazwisko: Jan Kowalski

2) Numer PESEL: 87051205678

3) Seria i numer legitymacji weterana poszkodowanego: WA/2023/1234

4) Miejsce służby lub pracy: Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego

5) Adres zamieszkania: ul. Kwiatowa 12/5 00-123 Warszawa

(ulica, numer domu, numer lokalu) (kod pocztowy) (miejscowość)

6) Adres do korespondencji: ul. Kwiatowa 12/5 00-123 Warszawa

(ulica, numer domu, numer lokalu) (kod pocztowy) (miejscowość)

7) Numer telefonu kontaktowego: 555-123-456

II. Do wniosku o skierowanie na turnus readaptacyjno-kondycyjny dołącza się:

1) kopię decyzji o przyznaniu statusu weterana poszkodowanego;

2) zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań medycznych do udziału w turnusie;

3) opinię psychologa o braku przeciwwskazań do udziału w turnusie;

4) zgłoszenie pełnoletniego najbliższego członka rodziny weterana poszkodowanego na turnus

readaptacyjno-kondycyjny, w przypadku udziału członka rodziny*.

2024-03-15

(data i podpis wnioskodawcy)

B. WYPEŁNIA PODMIOT KIERUJĄCY NA TURNUS READAPTACYJNO-KONDYCYJNY

Kieruję / odmawiam skierowania* na turnus readaptacyjno-kondycyjny do Centrum Rehabilitacji "Zdrowie"

Centrum Rehabilitacji "Zdrowie" w terminie od 2024-04-15 do 2024-04-29

Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego

(podpis i pieczątka podmiotu kierującego na turnus)

*

Niepotrzebne skreślić.

Podsumowując, wniosek o skierowanie na turnus readaptacyjno kondycyjny jest kluczowym dokumentem dla pacjentów potrzebujących specjalistycznej opieki rehabilitacyjnej. Poprawnie wypełniony wniosek może przyspieszyć proces skierowania na turnus oraz zapewnić pacjentowi odpowiednią opiekę medyczną. Dlatego też ważne jest staranne przygotowanie tego dokumentu, zawierającego wszelkie istotne informacje dotyczące stanu zdrowia i proponowanej formy rehabilitacji.