Wniosek o środki na podjęcie działalności

Wniosek osoby niepełnosprawnej dotyczący środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo działalności w formie spółdzielni socjalnej

Ten wniosek składa się, aby otrzymać środki na rozpoczęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo działalności w formie spółdzielni socjalnej. Starosta przyznaje środki Powiatowy Urząd Pracy w Krakowie, zwanego dalej „PUP Kraków", na ten cel na podstawie umowy, zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, zwaną dalej „ustawą".

Wniosek składa się przed zawarciem umowy przyznającej te środki.

Wn–O

O środki może wnioskować osoba, której niepełnosprawność potwierdza co najmniej jedno z orzeczeń wymienionych w ustawie 1. Osoba ta w dniu złożenia wniosku powinna być zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy, zwanym dalej „PUP", jako bezrobotna lub poszukująca pracy niepozostająca w zatrudnieniu 2. Proszę złożyć oświadczenia wstawiając znak „x" w poniższych polach wyboru opisujących sytuację Wnioskodawcy.

Jestem osobą   x  bezrobotną /     poszukującą pracy niepozostającą w zatrudnieniu zarejestrowaną w PUP.

Wniosek Wn–O składa się do starosty właściwego ze względu na miejsce zarejestrowania Wnioskodawcy w tym PUP.

Składam wniosek   x  zwykły /     korygujący.     Nie złożyłam/nie złożyłem wniosku zwykłego w innym PUP /       złożyłam/złożyłem wniosek zwykły w innym PUP. Proszę wymienić wszystkie PUP, w których Pani złożyła/Pan złożył wniosek zwykły:       PUP Warszawa

PUP Wrocław

Wniosek Wn–O może złożyć osoba, która nie otrzymała bezzwrotnych środków 3 na cel, na który mają zostać przeznaczone środki, których dotyczy ten wniosek. Proszę złożyć oświadczenie wstawiając znak „x" w poniższych polach wyboru opisujących sytuację Wnioskodawcy.

Nie otrzymałam/nie otrzymałem bezzwrotnych środków na   x  podjęcie działalności gospodarczej /     podjęcie działalności rolniczej /     podjęcie działalności w formie spółdzielni socjalnej.

Dane i adres miejsca zamieszkania wnioskodawcy

Imię i nazwisko: Jan Kowalski   PESEL: 85031201234

Nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości 5: ABC123456

Ulica: Kwiatowa Nr domu: 12 Nr lokalu: 3 Miejscowość: Kraków

Kod pocztowy: 30-001 Poczta: Kraków Identyfikator adresu6: 1234567

Dane kontaktowe wnioskodawcy

Ulica: Kwiatowa Nr domu: 12 Nr lokalu: 3 Miejscowość: Kraków

Kod pocztowy: 30-001 Poczta: Kraków Telefon7: 123456789 Faks7: 987654321 E–mail7: [email protected]

Zakres wniosku

Środki, których dotyczy wniosek Wn–O, mogą zostać przyznane na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo działalności w formie spółdzielni socjalnej w kwocie:

1)    nie wyższej niż 6–krotność przeciętnego wynagrodzenia, w przypadku zobowiązania do prowadzenia tej działalności lub członkostwa w spółdzielni socjalnej przez okres co najmniej 12 miesięcy,

2)    wynoszącej od 6–krotności do 15–krotności przeciętnego wynagrodzenia, w przypadku zobowiązania do prowadzenia działalności lub członkostwa w spółdzielni socjalnej nieprzerwanie przez okres co najmniej 24 miesięcy.

Przeciętne wynagrodzenie w miesiącu złożenia wniosku8: marzec 2024. Zobowiązuję się do   x  prowadzenia planowanej działalności / /     bycia członkiem spółdzielni socjalnej nieprzerwanie co najmniej przez 24 miesięcy. Wnioskuję o przyznanie mi kwoty 30000 zł.

_________________________________________

1    Osoba niepełnosprawna to osoba, której niepełnosprawność w odniesieniu do dnia złożenia wniosku potwierdza co najmniej jedno z orzeczeń, o których mowa w art. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.

2    Zatrudnienie to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego lub umowy o pracę nakładczą. Zatrudnieniem nie jest wykonywanie czynności na innych podstawach, np. na podstawie umów cywilnych (zlecenie, dzieło itp.).

3    Bezzwrotne środki to wsparcie ze środków publicznych, którego wnioskodawca nie musi zwrócić w przypadku prawidłowej realizacji warunków jego otrzymania. Wsparciem bezzwrotnym są np. środki PFRON, PARP lub środki unijne, na rozpoczęcie działalności gospodarczej. Wsparcie takie jest bezzwrotne nawet, jeżeli w wyniku naruszenia warunków umowy Wnioskodawca był zobowiązany do zwrotu tych środków. Natomiast wsparciem bezzwrotnym nie jest np. pożyczka ze środków PFRON, PARP lub środków unijnych, nawet jeżeli została umorzona i Wnioskodawca nie miał obowiązku jej spłacenia w całości lub części.

4    Proszę wypełnić w przypadku posiadania numeru PESEL.

5    Proszę wpisać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość, jeżeli Pani/Pan nie posiada numeru PESEL.

6    Proszę wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie gminy, na obszarze której Wnioskodawca ma miejsce zamieszkania – zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 listopada 2007 r. w sprawie państwowego rejestru granic i powierzchni jednostek podziału terytorialnego kraju. Identyfikatory terytorialne gmin dostępne są na stronie internetowej GUS.

7    Wnioskodawca może wybrać, które dane przekazuje.

8    Przeciętne wynagrodzenie to przeciętne miesięczne wynagrodzenie w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa GUS w formie komunikatu w Monitorze Polskim, na podstawie art. 24 ust. 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezp