Wniosek o świadczenie pieniężne za zakwaterowanie i wyżywienie
- Prawo
administracyjne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
działania wojenne, konflikt zbrojny, obywatele, oświadczenia, pomoc, wniosek, wnioskodawca, wyżywienie, zakwaterowanie, świadczenie pieniężne
Wniosek o świadczenie pieniężne za zakwaterowanie i wyżywienie to dokument składany w celu uzyskania wsparcia finansowego na pokrycie kosztów zakwaterowania oraz wyżywienia. Wypełniając ten formularz, wnioskodawca zgłasza swoje potrzeby i oczekiwania wobec instytucji udzielającej świadczenia. Dokument ten zawiera informacje dotyczące osobowych danych, miejsca zamieszkania, wysokości oczekiwanej kwoty oraz uzasadnienia potrzeby wsparcia finansowego.
Załącznik do rozporządzenia
Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 20.03.2022
( Dz.U. 2022 poz. 682 )
WZÓR
Wniosek o świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukraińskim
przybywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w związku z działaniami wojennymi
prowadzonymi na terytorium Ukrainy
Dane wnioskodawcy
Jan Kowalski lub nazwa PPHU "Kowalski" *
80010112345 lub 1234567890*
ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa e-mail*
500123456*
3
Warszawa, 00-001, ul. Kwiatowa 12/3 miejsca pobytu osób przyjętych do zakwaterowania (miejscowość, kod pocztowy, ulica, numer domu, numer mieszkania)*
PL12345678901234567890123456 płatniczego, na który będzie wypłacane świadczenie*
Oświadczenia wnioskodawcy*
Oświadczam, że:
▪ zapewniono na własny koszt zakwaterowanie i wyżywienie osobie wskazanej w „karcie osoby przyjętej do zakwaterowania”, stanowiącej załącznik do niniejszego wniosku;
▪ za osobę przyjętą do zakwaterowania na wskazany 21.03.2022 - 21.04.2022 nie wypłacono już świadczenia;
▪ za 21.03.2022 - 21.04.2022, którego dotyczy wniosek, nie otrzymano dodatkowego wynagrodzenia, w tym za wynajem;
▪ dane podane we wniosku są prawdziwe.
Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……………………………………………………………..
( 20.04.2024 i Jan Kowalski osoby składającej oświadczenie / podpisu dokumentu elektronicznego)
Na podstawie 11 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa wnoszę o:
□ przyznanie □ przedłużenie przyznania
– świadczenia pieniężnego za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy.
Uzasadnienie przedłużenia wypłaty świadczenia powyżej 120 dni:
(wypełnij to pole, jeśli wnioskujesz o przedłużenie przyznania świadczenia)
Dalsze trwanie działań wojennych w Ukrainie.
* Pola oznaczone symbolem gwiazdki są wymagane.
……………………………………………………………..
( 20.04.2024 i Jan Kowalski osoby składającej wniosek / podpisu dokumentu elektronicznego)
Załącznik
do wniosku o świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukraińskim
przybywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w związku z działaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium Ukrainy
Karta osoby przyjętej do zakwaterowania
Anna Nowak* 90010112345*
W poniższych polach zakreśl znakiem X dni, w których zapewniono zakwaterowanie i wyżywienie danej osobie*
X 21.03.2022
X 22.03.2022
X 23.03.2022
X 24.03.2022
Strona 1 z 3
X 25.03.2022
X 26.03.2022
X 27.03.2022
X 28.03.2022
X 29.03.2022
X 30.03.2022
X 31.03.2022
X 01.04.2022
X 02.04.2022
X 03.04.2022
Strona 2 z 3
X 04.04.2022
X 05.04.2022
X 06.04.2022
18 Liczba dni łącznie* Wypełnia Urząd Wojewódzki – Liczba dni łącznie x dzienna wysokość świadczenia w PLN
* Pola oznaczone symbolem gwiazdki są wymagane.
Strona 3 z 3
Wniosek o świadczenie pieniężne za zakwaterowanie i wyżywienie to kluczowy dokument, który decyduje o możliwości uzyskania wsparcia finansowego na podstawie określonych kryteriów. Ważne jest kompleksowe i zgodne z rzeczywistością wypełnienie formularza, aby zapewnić sobie jak najlepsze szanse na uzyskanie świadczenia. Przed złożeniem wniosku należy dokładnie sprawdzić wszelkie załączniki i wymagane dokumenty, aby uniknąć ewentualnych opóźnień czy problemów w procesie rozpatrywania wniosku.