Wniosek o świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia

24.05.2023 r. (Dz. U. poz. 1234)

WZÓR

Wniosek o świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy przybywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w związku z działaniami wojennymi

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE PIENIĘŻNE ZA ZAPEWNIENIE prowadzonymi na terytorium ZAKWATEROWANIA Ukrainy I WYŻYWIENIA

OBYWATELOM UKRAINY PRZYBYWAJĄCYM NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ, W ZWIĄZKU Z DZIAŁANIAMI WOJENNYMI PROWADZONYMI NA TERYTORIUM UKRAINY

Dane wnioskodawcy

Anna Kowalska lub Firma "Pomoc"

87051212345 lub 1234567890

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa e-mail* [email protected]

500-123-456

3 osób, na które wnioskuję o przyznanie świadczenia*

Warszawa, 00-002, ul. Słoneczna 2/3 miejsca pobytu osób przyjętych do zakwaterowania (miejscowość, kod pocztowy, ulica, numer domu, numer mieszkania)*

12 3456 7890 1234 5678 9012 3456 rachunku płatniczego, na który będzie wypłacane świadczenie*

Oświadczenia wnioskodawcy*

Oświadczam, że:

▪ zapewniono na własny koszt zakwaterowanie i wyżywienie osobie wskazanej w „karcie osoby przyjętej do zakwaterowania”, stanowiącej załącznik do niniejszego wniosku;

▪ za osobę przyjętą do zakwaterowania na okres od 01.05.2023 do 31.05.2023 nie wypłacono już świadczenia;

▪ za okres od 01.05.2023 do 31.05.2023, którego dotyczy wniosek, nie otrzymano dodatkowego wynagrodzenia, w tym za wynajem;

▪ dane podane we wniosku są prawdziwe.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

.……..……..…………………………………………………………….. (24.05.2023 i podpis własnoręczny osoby składającej oświadczenie / podpis elektroniczny osoby składającej oświadczenie)

Na podstawie art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 12.03.2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa wnoszę o:

□ przyznanie □ przedłużenie przyznania

– świadczenia pieniężnego za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy.

Uzasadnienie przedłużenia wypłaty świadczenia powyżej 120 dni: (wypełnij to pole, jeśli wnioskujesz o przedłużenie przyznania świadczenia)

* Pola oznaczone symbolem gwiazdki są wymagane.

…..…..…………………………………………………………….. (24.05.2023 i podpis własnoręczny osoby składającej wniosek / podpis elektroniczny osoby składającej wniosek)

Załącznik do wniosku o świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy przybywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w związku z działaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium Ukrainy

Karta osoby przyjętej do zakwaterowania

Ivan Ivanov* 12345678901*

W poniższych polach zakreśl znakiem X dni, w których zapewniono zakwaterowanie i wyżywienie danej osobie*

01.05.2023 - 07.05.2023

08.05.2023 - 14.05.2023

15.05.2023 - 21.05.2023

22.05.2023 - 28.05.2023

Strona 1 z 4

29.05.2023 - 04.06.2023

05.06.2023 - 11.06.2023

12.06.2023 - 18.06.2023

19.06.2023 - 25.06.2023

26.06.2023 - 02.07.2023

03.07.2023 - 09.07.2023

10.07.2023 - 16.07.2023

17.07.2023 - 23.07.2023

24.07.2023 - 30.07.2023

31.07.2023 - 06.08.2023

07.08.2023 - 13.08.2023

14.08.2023 - 20.08.2023

Strona 2 z 4

21.08.2023 - 27.08.2023

28.08.2023 - 03.09.2023

04.09.2023 - 10.09.2023

11.09.2023 - 17.09.2023

18.09.2023 - 24.09.2023

25.09.2023 - 01.10.2023

02.10.2023 - 08.10.2023

09.10.2023 - 15.10.2023

16.10.2023 - 22.10.2023

Liczba dni łącznie* 30 Wypełnia Urząd – Liczba dni łącznie × dzienna wysokość świadczenia w zł

* Pola oznaczone symbolem gwiazdki są wymagane.

Strona 4 z 4