Wniosek o udostępnienie danych z rejestru

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH

Adnotacja o wpływie wniosku ...................................................... Z REJESTRU MIESZKAŃCÓW ...................................................... Z REJESTRU ZAMIESZKANIA CUDZOZIEMCÓW ...................................................... (ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa) Z REJESTRU PESEL

I.A. DANE WNIOSKODAWCY 1. Jan 2. Kowalski 3. ul. Polna 2/4, 80-000 Gdańsk 4. ul. Słoneczna 1, 10-000 Olsztyn

5. Nowak

6. Firma XYZ 7. 123-456-789 8. 987-654-321 9. ul. Wiejska 5, 20-000 Lublin

I.B. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY 1. Anna 2. Wiśniewska 3. ul. Morska 7, 70-000 Szczecin 4. ul. Leśna 3, 30-000 Kraków

5. Zielińska

6. Kancelaria ABC 7. 555-123-456 8. 111-222-333 9. ul. Górna 10, 40-000 Katowice

1

II. DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY 1. Malinowski 2. Kowalczyk 3. Wiśniewski 4. Piotr 5. Paweł 6. 98071200000 7. 2023-01-01 - 2023-12-31 8. ul. Rzeczna 8, 60-000 Poznań 9. Krzysztof 10. Tomasz 11. ABCD/1234/2023 12. ul. Krótka 1, 50-000 Wrocław 12a. ul. Długa 2, 90-000 Łódź 12b. ul. Szeroka 3, 80-000 Bydgoszcz 12c. ul. Wąska 4, 70-000 Toruń 12d. ul. Prosta 5, 60-000 Radom 12e. ul. Krzywa 6, 50-000 Kielce

13. ul. Okrągła 7, 40-000 Częstochowa

III. ZAKRES ŻĄDANYCH DANYCH O OSOBIE WSKAZANEJ W PKT II ul. Miodowa 15, 00-000 Warszawa i 2022-01-01 - 2022-12-31 ul. Słonecznikowa 20, 10-000 Olsztyn i 2021-05-15 - 2021-06-15 87051012345 Inne2 Data urodzenia.................................................................... ............................................................................................... ...................................................................................................... ............................................................................................... ......................................................................................................

IV. UZASADNIENIE POTRZEBY UZYSKANIA DANYCH3

V. ZAŁĄCZNIKI 1. Dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych4 2. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego złożenie5 3. Inne................................................................................................................................................................................................ Zobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wykazanego w pkt IV wniosku.

...................................................... (2023-10-27) (Jan, Nowak)

_____________________________________________ 1 Wnioskodawca wskazuje jedynie te dane o osobie, której wniosek dotyczy, które są mu znane i które pozwolą na jej wyszukanie we wskazanym rejestrze. 2 Pełny zakres danych gromadzonych w rejestrze PESEL, rejestrze mieszkańców oraz rejestrze zamieszkania cudzoziemców określony został w art. 8, w art. 44 ust. 2 w związku z art. 30 ust.1 i 2, art. 34 ust. 1 i 2 oraz art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności. 3 Potrzeba uzyskania danych może wynikać z interesu faktycznego bądź prawnego. W przypadku powoływania się na interes prawny wnioskodawca jest zobowiązany wskazać przepis prawa materialnego, na podstawie którego jest uprawniony do żądania udostępnienia danych osobowych innej osoby, lub załączyć dokumenty potwierdzające ten interes. Przykładowe sytuacje wskazujące na posiadanie interesu prawnego to: przysługujące wierzytelności; postępowanie sądowe w sprawie: nabycia spadku, zniesienia współwłasności, o ochronę dóbr osobistych. 4 Nie dotyczy podmiotów wymienionych w art. 46 ust. 1 ww. ustawy, w szczególności: organów administracji publicznej, sądów, prokuratury i Polskiego Czerwonego Krzyża. 5 Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika.