Wniosek o udostępnienie danych z Rejestru Dowodów Osobistych

............................................................ WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH Adnotacja o wpływie wniosku

............................................................ W TRYBIE JEDNOSTKOWYM Z REJESTRU

............................................................ DOWODÓW OSOBISTYCH

............................................................

(ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa)

I.A. DANE WNIOSKODAWCY

1. Jan 2. Maria 3. ul. Polna 23/4, 80-000 Gdańsk 4. ul. Słoneczna 1, 10-000 Olsztyn

5. Kowalski

6. Firma XYZ Sp. z o.o. 7. 123-456-789 8. 987-654-321 9. ul. Wiejska 12, 20-000 Lublin

I.B. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY

1. Anna 2. Katarzyna 3. ul. Morska 5, 81-000 Gdynia 4. ul. Leśna 7, 70-000 Szczecin

5. Nowak

6. Kancelaria Adwokacka "Lex" 7. 555-444-333 8. 111-222-333 9. ul. Główna 1, 30-000 Kraków

II. DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY¹

1. Wiśniewski 2. Malinowski 3. Zieliński

4. Piotr 5. Krystyna 6. 90010112345 7. 2020-01-01 - 2021-12-31

8. ul. Rzeczna 8, 40-000 Katowice 9. Andrzej 10. Barbara 11. DS. 123/2023

12. ul. Górska 10, 50-000 Wrocław 12a. ul. Dębowa 2, 60-000 Poznań 12b. ul. Sosnowa 3, 70-000 Szczecin

12c. ul. Brzozowa 4, 80-000 Gdańsk 12d. ul. Lipowa 5, 90-000 Łódź 12e. ul. Klonowa 6, 10-000 Olsztyn

13. ul. Akacjowa 7, 20-000 Lublin

III. ZAKRES ŻĄDANYCH DANYCH O OSOBIE WSKAZANEJ W PKT II

DS. 123/2023 Inne² Dane adresowe z okresu 2019-2020.............................................................................................................................

............................................................................. ............................................................................................................................................

............................................................................. ............................................................................................................................................

IV. UZASADNIENIE POTRZEBY UZYSKANIA DANYCH³

V. ZAŁĄCZNIKI

1. Dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych⁴

2. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego złożenie⁵

3. Inne ............................................................................................................................................................................................................................

Zobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wykazanego w pkt IV wniosku.

.......................................................................

(2023-10-27) (Jan Kowalski/Firma XYZ Sp. z o.o.)

______________________

¹ Wnioskodawca wskazuje jedynie te dane o osobie, której wniosek dotyczy, które są mu znane i które pozwolą na jej wyszukanie w Rejestrze Dowodów Osobistych.

² Pełny zakres danych gromadzonych w Rejestrze Dowodów Osobistych określony został w art. 56 ustawy z dnia 6 sierpnia 2010 r. o dowodach osobistych.

³ Potrzeba uzyskania danych może wynikać z interesu faktycznego bądź prawnego. W przypadku powoływania się na interes prawny wnioskodawca jest obowiązany wskazać przepis prawa materialnego, na podstawie którego jest uprawniony do żądania udostępnienia danych osobowych innej osoby, lub załączyć kopie dokumentów potwierdzających ten interes. Przykładowe sytuacje wskazujące na posiadanie interesu prawnego to: prowadzone postępowanie w sprawie o sfałszowanie dokumentu tożsamości, postępowanie egzekucyjne.

⁴ Nie dotyczy podmiotów wymienionych w art. 72 ust. 2 ustawy z dnia 6 sierpnia 2010 r. o dowodach osobistych, realizujących na podstawie ustaw szczególnych zadania publiczne.

⁵ Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika.