Wniosek o udostępnienie systemu

WNIOSEK O PRZYDZIELENIE DOSTĘPU DO SYSTEMU TELEINFORMATYCZNEGO SŁUŻĄCEGO DO PRZEKAZYWANIA DANYCH SPRAWOZDAWCZYCH

1. Nazwa wnioskodawcy:

Zakład Produkcji Mebli "Drewex"

2. Cel wniosku (należy zaznaczyć właściwe pole):

PRZYDZIELENIE DOSTĘPU DO SYSTEMU TELEINFORMATYCZNEGO

AKTUALIZACJA DANYCH(w takim przypadku wniosek wypełnia się tylko w części obejmującej dane podlegające aktualizacji)

3. Osoba odpowiedzialna za kontakty w zakresie spraw związanych z uzyskaniem przez wnioskodawcę dostępu do systemu teleinformatycznego:

Nazwisko i imię: Anna Kowalska

Stanowisko: Specjalista ds. IT

Telefon służbowy: +48 500 123 456

E-mail służbowy do kontaktu w sprawie uzyskania przezwnioskodawcę dostępu do systemu teleinformatycznego: [email protected]

4.1. Osoba upoważniona przez wnioskodawcę do nadawania uprawnień użytkowników systemu teleinformatycznego osobom bezpośrednio odpowiedzialnym za przekazywanie danych sprawozdawczych (administrator podmiotu):

Nazwisko i imię: Jan Nowak

Stanowisko: Administrator Systemu

PESEL: 80010112345

Telefonsłużbowy: +48 600 987 654

E-mail służbowy : [email protected]

4.2. Druga osoba upoważniona przez wnioskodawcę do wykonywania funkcji administratora podmiotu (wskazywana fakultatywnie):

Nazwisko i imię: Maria Wiśniewska

Stanowisko: Zastępca Administratora Systemu

PESEL: 75050554321

Telefon służbowy: +48 700 876 543

E-mail służbowy: [email protected]

5. Wskazanie adresu poczty elektronicznej, na który będą przekazywane informacje, o których mowa w § 13 rozporządzenia:

Adres poczty elektronicznej, na który będąprzekazywane informacje, o których mowa w § 13rozporządzenia: [email protected]

Podpisy osób reprezentujących wnioskodawcęwraz z datą ich złożenia oraz wskazaniem pełnegobrzmienia imion i nazwisk oraz stanowisk: Jan Kowalski Prezes Zarządu 2023-10-27

Załączony dokument potwierdzający prawidłowośćreprezentacji wnioskodawcy: KRS 0000123456