Wniosek o udzielenie informacji z obcego państwa

ul. Kwiatowa 12/430-001 Kraków 2023-10-26

Znak: W/2023/10/26

Firma "Kwiatowe Wzgórze" Sp. z o.o.ul. Polna 731-111 Kraków

12 345 67 89

WNIOSEK DO MINISTRA FINANSÓW O WYSTĄPIENIEDO OBCEGO PAŃSTWA O UDZIELENIE INFORMACJI

Ja, niżej podpisany(­na) Jan Kowalski,

działając z upoważnienia ww. Firma "Kwiatowe Wzgórze" Sp. z o.o., niniejszym wnoszę napodstawie art. 66d § 2 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnymw administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. zm.) o spowodowanie udzieleniaprzez Urząd Skarbowy w Berlinie następujących informacji:

Informacje o podmiotach, których dotyczy wniosek

a) Oznaczenie podmiotu, którego dotyczy wniosek**)

b) Oznaczenie zobowiązanego, jeżeli nie jest nim podmiot wskazany w poz. a

c) Oznaczenie współzobowiązanego

d) Oznaczenie osoby trzeciej, w której posiadaniu jest mienie

e) Inne informacje dotyczące podmiotów wskazanych w poz. a — d

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Jeżeli podmiotem jest osoba fizyczna, podaje się jej imię i nazwisko, adres oraz PESEL i adres. Jeżelipodmiotem nie jest osoba fizyczna, podaje się status prawny tego podmiotu, nazwę oraz adres.

strona 2

Informacje dotyczące należności

Należność główna Odsetki Koszty Kary

Rodzaj należności

Ostateczna data egzekucji

Inne informacje

Inne organy, do których wystąpiono z wnioskiem

Informacje, o których udzielenie się występuje

Jan Kowalski

Firma "Kwiatowe Wzgórze" Sp. z o.o.