Wniosek o udzielenie koncesji

Nr wniosku2023/07/1234

Załączniki do rozporządzenia Krajowej Rady Radiofonii i Telewizji z dnia 22.03.2018 (poz. 543) ZAŁĄCZNIK NR 1INFORMACJE O PODMIOCIE                                                                                                                      Data przyjęcia15.05.2024

dotyczy ogłoszenia w "Monitorze Polskim" z dnia 01.04.2024                                                                                                                    poz. 1234(jeżeli wniosek jest składany w związku z ogłoszeniem)

A. Wnioskodawca

A.1 Nazwa wnioskodawcy

A.1.1 Osoba prawna lub osobowe spółki handlowe                      A.1.2 Osoba fizycznaRadio "Fala"                                                                                                 Kowalski                                                                                                 Jan                                                                                                 Polska

A.1.3 Numer identyfikacyjny1234567890                                    0987654321

A.2.1. Siedziba i adres osoby prawnej lub osobowej spółki handlowej, a w przypadku osoby fizycznej miejsce zamieszkania

Mazowieckie                             00-123Warszawa                             123-456-789ul. Kwiatowa 1                         987-654-321Warszawa                          [email protected]

A.2.2 Adres prowadzenia działalności gospodarczej - dotyczy osoby fizycznejMazowieckie                             00-123Warszawa                             123-456-789ul. Kwiatowa 1                         987-654-321Warszawa                          [email protected]

str. 1 z 3

B. Informacja o działalności wnioskodawcy w dziedzinie radiokomunikacji i środków masowego przekazu w okresie ostatnich 5 lat przed złożeniem wniosku

B.1 Czy wnioskodawca prowadził lub prowadzi, w okresie ostatnich 5 lat przed złożeniem wniosku, działalność w dziedzinie radiokomunikacji i środków masowego przekazu?                                                                                        TAK / NIE *

W przypadku odpowiedzi pozytywnej należy podać informację poniżej

B.2 Czy w okresie ostatnich 5 lat przed złożeniem wniosku toczyło się lub toczy się postępowanie administracyjne przed innymi organami lub postępowanie sądowe w związku z działalnością wnioskodawcy w dziedzinie radiokomunikacji i środków masowego przekazu?                                                                                        TAK / NIE *

W przypadku odpowiedzi pozytywnej należy podać informację poniżej

liczba załączników

C. Wykaz dokumentów, które wnioskodawca obowiązany jest załączyć

C.1 Określajace status prawny wnioskodawcy- spółki handlowe - statut lub umowa spółki wraz ze wszystkimi zmianami

- osoby prawne nie będące spółkami handlowymi – akt o utworzeniu tej osoby, statut

- kościelne osoby prawne lub związki wyznaniowe - właściwy dokument określający status prawny

C.2 W przypadku osób prawnych lub osobowych spółek handlowych - imię i nazwisko członków organu zarządzającego, nadzorczego i kontrolnego wraz z podaniem ich obywatelstwa i miejsca stałego zamieszkania

C.3 W przypadku spółek handlowych:

- lista udziałowców, akcjonariuszy lub wspólników ze wskazaniem wielkości posiadanych przez nich udziałów, akcji lub wkładów

- informacja o udziałowcach, akcjonariuszach lub wspólnikach dotycząca posiadanych przez nich udziałów, akcji lub wkładów w innych spółkach oraz członkostwa w organach innych spółek

- informacja o udziałowcach, akcjonariuszach lub wspólnikach będących osobami fizycznymi dotycząca ich obywatelstwa i miejsca stałego zamieszkania, a w przypadku udziałowców, akcjonariuszach lub wspólnikach będących osobami prawnymi dotycząca ich siedziby i adresu

C.4 Oświadczenie o realizacji zobowiązań wynikających z korzystania z praw autorskich lub praw pokrewnych

* niepotrzebne skreślić                                                      str. 2 z 3

D. Inne dokumenty załączone do formularza                                                                                                                                                  liczba załączników

D.1

D.2

D.3

D.4

D.5

D.6

D.7

D.8

D.9

D.10

Data wypełnienia wniosku 20.05.2024                       Pieczęć

Podpis

Administrator danych osobowychWspóładministratorami Państwa danych osobowych są: Krajowa Rada Radiofonii i Telewizji, zwana dalej "KRRiT", oraz Przewodniczący KRRiT. Wykonanie przez osobę, której dane dotyczą przysługujących jej praw zapewnia KRRiT z siedzibą w Warszawie przy ul. Jana Pawła II 17, 00-854 Warszawa.

Inspektor ochrony danychMogą się Państwo kontaktować z wyznaczonym inspektorem ochrony danych pod adresem e-mail: [email protected].

Cele i podstawy przetwarzaniaBędziemy przetwarzać Państwa dane osobowe zawarte w formularzach, o których mowa w § 4 pkt 1-12 oraz w dokumentach wskazanych w § 5 rozporządzenia 1 w celu prowadzenia postępowań uregulowanych w ustawie z dnia 29 grudnia 1992 r. o radiofonii i telewizji, a następnie dla wypełnienia obowiązku archiwizacji dokumentów wynikającego z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach. Podstawą przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO 2.

Okres przechowywania danychZgodnie z obowiązującym w Biurze KRRiT jednolitym rzeczowym wykazem akt oraz przepisami o archiwizacji dokumentów, dokumentacja postępowań koncesyjnych będzie przechowywana w archiwum zakładowym przez 10 lat od jej wytworzenia, a następnie zostanie przekazana do właściwego archiwum państwowego.

Prawa osób, których dane dotycząW zakresie wynikającym z przepisów RODO przysługuje Państwu:a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii,b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych,c) prawo do ograniczenia przetwarzania swoich danych na zasadach określonych w art. 23 RODO,d) prawo do wniesienia skargi do Prezesa UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).

Informacja o wymogu podania danychPodanie przez Państwa danych osobowych w postępowaniu o udzielenie koncesji jest obowiązkiem wynikającym z rozporządzenia 1, wydanego na podstawie art. 37 ust. 4 ustawy z dnia 29 grudnia 1992 r. o radiofonii i telewizji.W odniesieniu do danych osobowych, których nie pozyskano od osoby, której one dotyczą, zastosowanie znajduje art. 14 ust. 5 lit. b RODO.

1 Rozporządzenie Krajowej Rady i Radiofonii i Telewizji z dnia 21 marca 2018 r. w sprawie zawartości wniosku o udzielenie koncesji oraz szczegółówego trybu postępowania w sprawach udzielania i cofania koncesji na rozpowszechnianie i rozprowadzanie programów radiofonicznych i telewizyjnych.2 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO).

str. 3 z 3