Wniosek o udzielenie pomocy finansowej na powrót do Rzeczypospolitej Polskiej

Warszawa, 15.03.2024

Jan Kowalski

98031201234

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa, 123-456-789, [email protected]

AB/123/2024

15.03.2024

Wniosek

do Konsula Rzeczypospolitej Polskiej w Berlinie

Unter den Linden 77, 10117 Berlin

o udzielenie pomocy finansowej na pokrycie kosztów

powrotu do Rzeczypospolitej Polskiej

Proszę o udzielenie mi pomocy finansowej w kwocie 1500 EUR

(słownie : tysiąc pięćset euro)

w walucie EUR na pokrycie kosztów powrotu do Rzeczypospolitej Polskiej

Uzasadnienie: Utrata pracy i brak środków na powrót do kraju.

Zobowiązanie

Ja, niżej podpisana(ny):

Jan Kowalski, urodzony 12 marca 1998, imię ojca: Stefan

AB/123/2024

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa, 123-456-789, [email protected]

zobowiązuję się do wpłacenia na rachunek bankowy Ministerstwa Spraw Zagranicznych

al. Szucha 23, 00-580 Warszawa

w terminie wskazanym w decyzji konsula kwoty 6750 PLN

(słownie: sześć tysięcy siedemset pięćdziesiąt złotych) w złotych

tytułem zwrotu udzielonej mi pomocy finansowej w kwocie 1500 EUR

(słownie: tysiąc pięćset euro)

w walucie EUR

15.03.2024

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm. 1)) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: numer telefonu i adres e-mail w celu przekazywania przez Konsulat Rzeczypospolitej Polskiej w Berlinie lub Ministerstwo

al. Szucha 23, 00-580 Warszawa

Spraw Zagranicznych istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem w sprawie udzielenia pomocy finansowej oraz dochodzeniem roszczeń powstałych w związku z udzieloną pomocą finansową.

Oświadczam, że zostałam(łem) poinformowana(ny), że mogę cofnąć zgodę na przetwarzanie danych osobowych we wskazanym powyżej zakresie w dowolnym momencie, przez przesłanie stosownej informacji na adres właściwego urzędu konsularnego. Cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

Warszawa, 15.03.2024

Jan

Adnotacje urzędowe:

Informacja o formie udzielanej pomocy:

Przelew na konto.

15.03.2024

Warszawa, 15.03.2024

Anna Nowak

Jan

Przyjęcie pomocy finansowej we wskazanej wyżej kwocie potwierdzam złożonym niżej własnoręcznym podpisem. Przyjmuję do wiadomości, że w razie niewywiązania się przeze mnie z zobowiązania zwrotu udzielonej pomocy finansowej wszczęte zostanie przeciwko mnie postępowanie egzekucyjne na podstawie ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2019 r. poz. 1438, z późn. zm.2)).

Warszawa, 15.03.2024

Jan