Wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 22.07.2021 (poz. 1234)

Załącznik nr 1

WZÓR

..................................................................... / /

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) / 2024 / year 03 / month 15 / day

(stamp of the authority receiving the application)

(Warszawa, 15.03.2024 złożenia wniosku) /

(place and date of submission of the application)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronach 7–9

Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on pages from 7 to 9

Wniosek wypełnia się w języku polskim Fotografia The application should be filled in Polish language Photo (35 mm x 45 mm)

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY APPLICATION FOR THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT

 OBYWATELOWI ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ / FOR A NATIONAL OF THE UNITED KINGDOM OF GREAT BRITAIN AND NORTHERN IRELAND

 CZŁONKOWI RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ / FOR THE FAMILY MEMBER OF A NATIONAL OF THE UNITED KINGDOM OF GREAT BRITAIN AND NORTHERN IRELAND

Do / to ........................................................................................................................... (nazwa Urzędu Wojewódzkiego, do którego jest składany wniosek) (name of the authority the application is submitted)

A. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY / PERSONAL DATA OF THE APPLICANT

1. Nazwisko / Surname: Kowalski

2. Nazwisko (nazwiska) poprzednie / Previous surname (surnames): Malinowski

3. Nazwisko rodowe / Family name: Nowak

4. Imię (imiona) / Name (names): Jan

5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names): Józef

6. Imię ojca / Father’s name: Stanisław

7. Imię matki / Mother’s name: Anna

8. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name: Wiśniewska

9. Data urodzenia / Date of birth: 1980 / / 10. Płeć / Sex : Mężczyzna rok / year 05 / month 12 / day

11. Miejsce urodzenia / Place of birth: Londyn

12. Państwo urodzenia / Country of birth: Wielka Brytania

13. Obywatelstwo / Nationality: Brytyjskie

14. Stan cywilny / Marital status: Żonaty

15. Wykształcenie / Education: Wyższe

16. Zawód wykonywany / Practised profession: Programista

17. Rysopis / Description:

Wzrost / Height: 180 cm

Kolor oczu / Colour of eyes: Niebieskie

Znaki szczególne / Special marks: Brak

18. Numer PESEL (jeżeli został nadany) / PESEL number (if granted): 80051200000

19. Numer Telefon / Telephone number: +48 123 456 789

20. E-mail: [email protected]

B. DOKUMENT PODRÓŻY WNIOSKODAWCY / TRAVEL DOCUMENT OF THE APPLICANT

Seria / Series: ABC1234 Numer / Number: 567890

Data wydania / Date of 2020 / / Data upływu / / issue: 2020 / year 06 / month / 15 / day ważności / Expiry 2025 / year 06/ month 15 / day date: 2025-06-15

Organ wydający / Issuing authority: British Passport Office

Liczba innych osób wpisanych do dokumentu podróży / Number of other persons entered in the travel document: 0

C. MIEJSCE POBYTU WNIOSKODAWCY / PLACE OF RESIDENCE OF THE APPLICANT

Miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of the current residence on the territory of the Republic of Poland

1. Województwo / Voivodship: Mazowieckie

2. Powiat / District: Warszawski

3. Gmina / Municipality: Warszawa

4. Miejscowość / Town (city): Warszawa

5. Ulica / Street: Nowowiejska

6. Numer domu / House number: 12 7. Numer mieszkania / Apartment number: 34

8. Kod pocztowy / Postal code: 00-000 –

D. INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION

I. Członkowie rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Family members of a national of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland living on the territory of the Republic of Poland:

Czy pozostaje na utrzymaniu obywatela Zjednoczonego Czy ubiega się o Królestwa udzielenie Wielkiej zezwolenia na Brytanii Stopień pobyt czasowy? i Irlandii Miejsce Obywatelstwo / zamieszkania / Północnej? Płeć / Data pokrewieństwa / Is he/she applying (tak/nie) / Does imię i nazwisko / Nationality Place of Sex urodzenia / Degree for the temporary he/she Name and surname residence financially Date of birth of kinship residence permit? depend on (yes/no) a national of the (tak/nie) / United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland? (yes/no)

1. Anna Kowalska 1985-03-10 Żona Polska Warszawa Tak Tak

2. Piotr Kowalski 2010-07-20 Syn Polski Warszawa Tak Tak

3. Maria Kowalska 2015-12-05 Córka Polska Warszawa Tak Tak

4. Jan Kowalski 1955-01-01 Ojciec Brytyjskie Londyn Nie Nie

5. Anna Kowalska 1950-02-20 Matka Brytyjskie Londyn Nie Nie

6. --- --- --- --- --- --- ---

II. Informacja o posiadaniu w dniu poprzedzającym dzień wejścia w życie ustawy z dnia 12.12.2020 o uregulowaniu niektórych spraw w związku z wystąpieniem Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej bez zawarcia umowy, o której mowa w art. 50 ust. 2 Traktatu o Unii Europejskiej (Dz. U. poz. 2020), zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela UE albo karty pobytu członka rodziny obywatela UE wydanych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / The information concerning possession on the day before the day of the entering into force the Act of 12.12.2020 on settlement of certain matters in relation to the withdrawal of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland from the European Union and the European Atomic Energy Community without conclusion of the agreement referred to in Art. 50 (2) of the Treaty on European Union (Journal of Laws item 2020): of a certificate of the registration of residence of an EU citizen or a residence card of a family member of an EU citizen, issued on the territory of the Republic of Poland: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”)

zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela UE / certificate of the registration of residence of an EU citizen

karta pobytu członka rodziny obywatela UE / residence card of a family member of an EU citizen

III. Aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Current stay on the territory of the Republic of Poland: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”)

1. Czy przebywa Pan (Pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Tak / Yes Nie / No Are you staying in the territory of the Republic of Poland?

2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana (Pani) na terytorium / / Rzeczypospolitej Polskiej do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie 2020 / year 12 / month 30 / day ustawy z dnia 12.12.2020 o uregulowaniu niektórych spraw w związku z wystąpieniem Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej bez zawarcia umowy, o której mowa w art. 50 ust. 2 Traktatu o Unii Europejskiej / What is the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland until the day before the day of the entering into force the Act of 12.12.2020 on settlement of certain matters in relation to the withdrawal of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland from the European Union and the European Atomic Energy Community without conclusion of the agreement referred to in Art. 50 (2) of the Treaty on European Union

IV. Poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy z dnia 12.12.2020 o uregulowaniu niektórych spraw w związku z wystąpieniem Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej bez zawarcia umowy, o której mowa w art. 50 ust. 2 Traktatu o Unii Europejskiej / Previous stays on the territory of the Republic of Poland until the day before the day of the entering into force the Act of 12.12.2020 on settlement of certain matters in relation to the withdrawal of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland from the European Union and the European Atomic Energy Community without conclusion of the agreement referred to in Art. 50 (2) of the Treaty on European Union: (2018-2020, praca) / (periods and purposes of stay)

V. Podróże wnioskodawcy i pobyty poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w ostatnich 5 lat przed dniem złożenia wniosku (państwo, okres pobytu) / The applicant’s travels and stays outside the territory of the Republic of Poland during 5-year period before submitting the application (country, period of stay): Hiszpania, 2 tygodnie w 2022

VI. Czy jest Pan (Pani) zatrzymany(-na), umieszczony(-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców, lub czy został wobec Pana (Pani) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju lub odbywa Pan (Pani) karę pozbawienia wolności lub zastosowano wobec Pani (Pana) tymczasowe aresztowanie? / Have you been held in custody, placed in a guarded centre or detention facility for foreigners, or has a preventive measure been applied against you in the form of prohibition to leave the country, or have you been deprived of liberty or temporarily detained? Nie

VII. Czy był(a) Pan (Pani) karany(-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the courts in the territory of the Republic of Poland? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”)

Nie / No

VIII. Czy toczy się przeciwko Panu (Pani) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are any penal proceedings or minor offence proceedings under way against you in the territory of the Republic of Poland? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”)

Nie / No

E. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN

(podpis wnioskodawcy) / (signature of the applicant) Podpis nie może wychodzić poza ramki. The signature may not exceed the box.

Data i podpis wnioskodawcy (Jan Kowalski) / Date and signature of the applicant (name and surname) / / 2024 / year 03 / month 15 / day 15.03.2024

podpis (Jan Kowalski) / signature (name and surname)

Załączniki do wniosku / Attachments to the application: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant)

1. Aktualne zdjęcie 2. Kopia paszportu 3. Dokument potwierdzający zatrudnienie 4. Dokument potwierdzający adres zamieszkania 5. --- 6. --- 7. --- 8. --- 9. --- 10. ---

F. OŚWIADCZENIE / STATEMENT

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 06.06.1997 – Kodeks karny (Dz. U. z 2022 poz. 1138, z póź. zm.). I am aware of criminal liability for providing a false statement resulting from art. 233 of the Act of 06.06.1997 – Penal Code (Journal of Laws of 2022, item 1138, with later amendments).

Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, a także zeznanie nieprawdy w postępowaniu o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia za autentyczny lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę udzielenia zezwolenia lub jego cofnięcie. I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing untrue personal data or false information as well as stating the untrue, concealing the truth, forging, processing document for the purpose of using as authentic one or using such a document as an authentic one in the proceedings for granting temporary residence permit shall result in the refusal or cancellation of the permit.

Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 § 1 i 2 ustawy z dnia 06.06.1997 – Kodeks karny1).

Data i podpis (Jan Kowalski) wnioskodawcy / Date and signature (name and surname) of the applicant / / 2024 / year 03 / month 15 / day 15.03.2024

podpis (Jan Kowalski) / signature (name and surname)

POUCZENIE / INSTRUCTION

1) Formularz wniosku dotyczy udzielenia obywatelowi Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej lub członkowi jego rodziny zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 186 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12.12.2020 o uregulowaniu niektórych spraw w związku z wystąpieniem Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej bez zawarcia umowy, o której mowa w art. 50 ust. 2 Traktatu o Unii Europejskiej. The application form concerns granting a national of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland or his/her family member the temporary residence permit under Art. 186 (1) or (2) of the Act of 12.12.2020 on settlement of certain matters in relation to the withdrawal of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland from the European Union and the European Atomic Energy Community without conclusion of the agreement referred to in Art. 50 (2) of the Treaty on European Union.

2) Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application form should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes.

3) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. All required fields should be filled in.

4) W części A, w rubryce „płeć” wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć sformułowań: „Kawaler”, „Panieńskie”, „Żonaty”, „Zamężna”, „Rozwiedziony”, „Rozwiedziona”, „Wdowiec”, „Wdowa”. In part A in the ”sex” field ”M” should be entered for a male and ”K” for women; in ”marital status” fields the following terms should be used: ”unmarried”, ”married”, ”divorced”, ”widow”, ”widower”.

5) W części E podpis nie może wychodzić poza ramki. In part E the signature may not exceed the box.

6) Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14.06.1960 – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2023 poz. 775, z póź. zm.), jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli podanie nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, należy wezwać wnoszącego do usunięcia braków w wyznaczonym terminie, nie krótszym niż siedem dni, z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania. Pursuant to Art. 64 of the Act of 14.06.1960 – Code of Administrative Procedure (Journal of Laws from 2023, item 775, with later amendments), if the application does not indicate the address of the applicant and it is impossible to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the application does not meet the other requirements set by law the applicant should be called to remedy the deficiencies within the time limit of not less than seven days stating that failure to remove these deficiencies will result in leaving the application unexamined.

7) Członek rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej oznacza cudzoziemca niebędącego obywatelem państwa członkowskiego Unii Europejskiej, państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, który jest: a) małżonkiem obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, b) bezpośrednim zstępnym obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej lub jego małżonka, w wieku do 21 lat lub pozostającym na utrzymaniu obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej lub jego małżonka, c) bezpośrednim wstępnym obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej lub jego małżonka, pozostającym na utrzymaniu obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej lub jego małżonka. A family member of a national of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland means a foreigner who is not a citizen of an European Union Member State, a member state of the European Free Trade Association (EFTA) – a party to the Agreement on the European Economic Area or the Swiss Confederation, which is: a) a spouse of a national of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland, b) a direct descendant of a national of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland or his/her spouse, up to 21 years of age or a dependant of a national of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland or his/her spouse, c) a direct ascendant of a national of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland or his/her spouse, dependant of a national of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland or his/her spouse.

8) Składając wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, wnioskodawca przedstawia ważny dokument podróży i dołącza do wniosku: a) aktualne fotografie, b) dokumenty niezbędne do potwierdzenia danych w nim zawartych i okoliczności uzasadniających ubieganie się o udzielenie tego zezwolenia, jeżeli w dniu poprzedzającym dzień wejścia w życie ustawy z dnia 12.12.2020 o uregulowaniu niektórych spraw w związku z wystąpieniem Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej bez zawarcia umowy, o której mowa w art. 50 ust. 2 Traktatu o Unii Europejskiej, nie posiadał ważnego zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela UE lub ważnej karty pobytu członka rodziny obywatela UE. When applying for the temporary residence permit, the applicant presents a valid travel document and attaches to the application: a) current photographs, b) documents necessary to confirm the data contained in the application as well as the circumstances justifying the application for granting this permit, if on the day before the day of the entering into force the Act of 12.12.2020 on settlement of certain matters in relation to the withdrawal of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland from the European Union and the European Atomic Energy Community without conclusion of the agreement referred to in Art. 50 (2) of the Treaty on European Union, he/she did not possess a valid certificate of registration of residence of an EU citizen or a valid residence card of a family member of an EU citizen.

ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application)

15.03.2024, Anna Nowak, Inspektor, Podanie przyjęte i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, / / surname, function and signature of the person receiving the application 2024 / year 03 / month 15 / day

(podpis) / (signature)

Data złożenia odcisków linii papilarnych przez wnioskodawcę w celu wydania karty pobytu: / Date of taking the fingerprints from the applicant for the purpose of issuing a residence card: 15.03.2024

2024 / year 03 / month 15 / day

Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie pobytu (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców / Information on fingers, the prints of which were placed in the residence card (tick as appropriate), or a reason for failure to take the fingerprints Pobrano odciski wszystkich palców

Numer systemowy osoby / System number of a person 1234567

Numer systemowy wniosku / System number of the application 7654321

16.03.2024, Jan Kowalski, Starszy Inspektor, Sprawa w toku i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, / / surname, function and signature of the person handling the case 2024 / year 03 / month 16 / day

(podpis) / (signature)

Rodzaj decyzji / Type of the decision: Pozytywna

Data wydania decyzji / Date of issuing 20.03.2024 / / the decision: 2024 / year 03 / month 20 / day

Numer decyzji / Decision number: 1234/2024

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision: 21.03.2024 2024 / year 03 / month 21 / day

(podpis) / (signature)

Wydana karta pobytu / Issued residence card:

Seria / Series: DEF4567 Numer / Number: 987654

Data wydania / 22.03.2024 / / Data upływu 22.03.2026 / / Date of issue: 2024 / year 03 / month 22 / day ważności / Expiry 2026 / year 03 / month 22 / day date

Organ wydający / Issuing authority: Urząd Wojewódzki Mazowiecki

Potwierdzam zgodność danych zawartych na karcie pobytu z wnioskowanymi danymi / I hereby confirm the conformity of the data in the residence card to the data provided in the application:

Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytu / Date and signature of the person collecting the residence 22.03.2024 / / card: 2024 / year 03 / month 22 / day

(podpis) / (signature)