Wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt stały

..................................................................... / 24.05.2024 24.05.2024 24.05.2024

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /

(stamp of the authority receiving the application)

(miejsce i data złożenia wniosku) / Warszawa, 24.05.2024

(place and date of submission of the application) /

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem

zamieszczonym na stronach 7 i 8

Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on pages 7 and 8

Wniosek wypełnia się w języku polskim

The application should be filled in Polish language

Fotografia

Photo

(35 mm x 45 mm)

WNIOSEK

O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA POBYT STAŁY

APPLICATION FOR THE PERMANENT RESIDENCE PERMIT

 OBYWATELOWI ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII

I IRLANDII PÓŁNOCNEJ / FOR A NATIONAL OF THE UNITED KINGDOM OF GREAT

BRITAIN AND NORTHERN IRELAND

 CZŁONKOWI RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA

WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ / FOR THE FAMILY MEMBER OF

A NATIONAL OF THE UNITED KINGDOM OF GREAT BRITAIN AND NORTHERN IRELAND

Do / to Mazowiecki Urząd Wojewódzki w Warszawie

(nazwa organu, do którego jest składany wniosek)

(name of the authority the application is submitted)

A. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY / PERSONAL DATA OF THE APPLICANT

1. Nazwisko / Surname:

Kowalski

2. Nazwisko (nazwiska) poprzednie / Previous

surname (surnames):

Nowak

3. Nazwisko rodowe / Family name:

Wiśniewski

4. Imię (imiona) / Name (names):

Jan

5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name

(names):

Piotr

6. Imię ojca / Father’s name:

Andrzej

7. Imię matki / Mother’s name:

Anna

1

8. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden

name:

Zielińska

9. Data urodzenia / Date of birth: / 12 / 03 / 1980 10. Płeć / Sex:

M

11. Miejsce urodzenia / Place of birth:

Londyn

12. Państwo urodzenia / Country of birth:

Wielka Brytania

13. Obywatelstwo / Nationality:

Brytyjskie

14. Stan cywilny / Marital status:

Żonaty

15. Wykształcenie / Education:

Wyższe

16. Zawód wykonywany / Practised profession:

Inżynier

17. Rysopis / Description:

Wzrost / Height: 180 cm

Kolor oczu / Colour of eyes:

Niebieskie

Znaki szczególne / Special marks:

Brak

18. Numer PESEL (jeżeli został nadany) /

PESEL number (if granted):

80031201234

19. Numer telefonu / Telephone number:

+48 123 456 789

20. E-mail:

[email protected]

B. DOKUMENT PODRÓŻY WNIOSKODAWCY/ TRAVEL DOCUMENT OF THE APPLICANT

Seria / Series: Numer / Number:

ABC1234 567890

Data wydania / Date of / 10 / 05 / 2020 Data upływu / 10 / 05 / 2025

issue: ważności / Expiry

date:

Organ wydający / Issuing authority:

British Passport Office

Liczba innych osób wpisanych do dokumentu

podróży / Number of other persons entered in the

travel document:

0

2

C. MIEJSCE POBYTU WNIOSKODAWCY / PLACE OF RESIDENCE OF THE APPLICANT

Miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of the current residence on the territory of the

Republic of Poland

1. Województwo / Voivodship:

Mazowieckie

2. Powiat / District:

Warszawski

3. Gmina / Municipality:

Warszawa

4. Miejscowość / Town (city):

Warszawa

5. Ulica / Street:

Nowowiejska

6. Numer domu / House number: 7. Numer mieszkania /

Apartment number:

12 34

8. Kod pocztowy / Postal code: –

00-123

D. INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION

I. Informacja o posiadaniu w dniu poprzedzającym dzień wejścia w życie ustawy z dnia 15 marca 2019 r. o uregulowaniu

niektórych spraw w związku z wystąpieniem Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii

Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej bez zawarcia umowy, o której mowa w art. 50 ust. 2 Traktatu

o Unii Europejskiej (Dz. U. poz. 622), dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu albo karty stałego pobytu

członka rodziny obywatela UE, wydanych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej /

The information concerning possession on the day before the day of the entering into force the Act of 15 March 2019 on settlement of

certain matters in relation to the withdrawal of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland from the European Union

and the European Atomic Energy Community without conclusion of the agreement referred to in Art. 50 (2) of the Treaty on European

Union (Journal of Laws item 622): of a document certifying the permanent residence right or a permanent residence card of a family

member of an EU citizen, issued on the territory of the Republic of Poland:

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”)

X

II. Aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Current stay on the territory of the Republic of Poland:

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”)

1. Czy przebywa Pan (Pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / X

Are you staying in the territory of the Republic of Poland?

2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana (Pani) na terytorium / 15 / 03 / 2019

Rzeczypospolitej Polskiej do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie

ustawy z dnia 15 marca 2019 r. o uregulowaniu niektórych spraw

w związku z wystąpieniem Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii

i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii

Atomowej bez zawarcia umowy, o której mowa w art. 50 ust. 2 Traktatu

o Unii Europejskiej /

What is the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland until

the day before the day of the entering into force the Act of 15 March 2019

on settlement of certain matters in relation to the withdrawal of the United

Kingdom of Great Britain and Northern Ireland from the European Union and the

European Atomic Energy Community without conclusion of the agreement

referred to in Art. 50 (2) of the Treaty on European Union

3

III. Poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy

z dnia 15 marca 2019 r. o uregulowaniu niektórych spraw w związku z wystąpieniem Zjednoczonego Królestwa

Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej bez zawarcia

umowy, o której mowa w art. 50 ust. 2 Traktatu o Unii Europejskiej /

Previous stays on the territory of the Republic of Poland until the day before the day of the entering into force the Act of 15 March

2019 on settlement of certain matters in relation to the withdrawal of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland from

the European Union and the European Atomic Energy Community without conclusion of the agreement referred to in Art. 50 (2) of

the Treaty on European Union:

(okresy i cele pobytu) / (periods and purposes of stay)

2017-2019 - praca

IV. Podróże wnioskodawcy i pobyty poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 5 lat przed dniem złożenia

wniosku (państwo, okres pobytu) / The applicant’s travels and stays outside the territory of the Republic of Poland during 5-year

period before submitting the application (country, period of stay):

Hiszpania, 2 tygodnie w 2022 roku

V. Czy jest Pan (Pani) zatrzymany(-na), umieszczony(-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców, lub

czy został wobec Pana (Pani) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju lub odbywa Pan

(Pani) karę pozbawienia wolności lub zastosowano wobec Pani (Pana) tymczasowe aresztowanie? / Have you been held in

custody, placed in a guarded centre or detention facility for foreigners, or has a preventive measure been applied against you in the

form of prohibition to leave the country, or have you been deprived of liberty or temporarily detained?

Nie

VI. Czy był(a) Pan (Pani) karany(-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the

courts in the territory of the Republic of Poland?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”)

Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what was the sentence and whether it was executed?

Nie

VII. Czy toczy się przeciwko Panu (Pani) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej? / Are any penal proceedings or minor offence proceedings under way against you in the territory of the

Republic of Poland?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”)

4

Jakie? / What?

Nie

E. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN

(podpis wnioskodawcy) / (signature of the applicant)

Podpis nie może wychodzić poza ramki.

The signature may not exceed the box.

Data i podpis wnioskodawcy (imię i nazwisko) / Date and signature of the applicant (name and surname) : / 24/ 05 / 2024

Jan Kowalski

Załączniki do wniosku / Attachments to the application:

(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant)

Kopia paszportu

Akt urodzenia

Dyplom ukończenia studiów

Zaświadczenie o zatrudnieniu

Zdjęcie

5

F. OŚWIADCZENIE / STATEMENT

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia

6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2018 r. poz. 1600, z późn. zm.).

I am aware of criminal liability for providing a false statement resulting from art. 233 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code

(Journal of Laws of 2018, item 1600, with later amendments).

Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe

informacje, a także zeznanie nieprawdy w postępowaniu o udzielenie zezwolenia na pobyt stały, zatajenie prawdy, podrobienie,

przerobienie dokumentu w celu użycia za autentyczny lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje

odmowę udzielenia zezwolenia lub jego cofnięcie.

I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing untrue personal data or false information as well as

stating the untrue, concealing the truth, forging, processing document for the purpose of using as authentic one or using such a document as an

authentic one in the proceedings for granting permanent residence permit shall result in the refusal or cancellation of the permit.

Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 § 1 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny1).

I hereby declare that I am familiar with the contents of Article 233 § 1 and 6 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code2).

Data i podpis (imię i nazwisko) wnioskodawcy / Date and signature (name and surname) of the applicant: / 24 / 05 / 2024

Jan Kowalski

1)

Art. 233 § 1 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny:

„Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na

podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

§ 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu

lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego

o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.

§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu

określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10.

§ 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny, podlega karze pozbawienia wolności

do lat 3.

§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:

1) fałszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,

2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie

sprawy.

§ 6. Przepisy § 1–3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość

odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.”

2)

Article 233 § 1and 6 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code:

”Art. 233. § 1. Whoever, in giving testimony which is to serve as evidence in court proceedings or other proceedings conducted on the basis

of a law, gives false testimony or conceals the truth shall be subject to the penalty of deprivation of liberty between 6 months and 8 years.

§ 1a. If the perpetrator of the offense referred to in § 1 gives false testimony or is concealing the truth for fear of criminal responsibility to himself or

his immediate family he shall be liable to imprisonment for a term of between 3 months and 5 years.

§ 2. The prerequisite to this liability is that the person obtaining the testimony, acting within his competence, shall have warned the person testifying

of the penal liability for false testimony or obtained a relevant pledge from the latter.

§ 3. Whoever, being unaware of the right to refuse testimony or answer to questions, gives false testimony because of fear of penal liability

threatening himself or his next of kin, shall not be liable to the penalty.

§ 4. Whoever, acting as an expert, expert witness or translator, provides a false opinion or translation to be used as in proceedings specified in § 1

shall be subject to the penalty of deprivation of liberty between 1 and 10 years.

§ 4a. If the perpetrator of the act referred to in § 4 acts unintentionally exposing public interest to substantial harm he shall be subject to the penalty

of deprivation of liberty for up to 3 years.

§ 5. The court may apply an extraordinary mitigation of the penalty, or even waive its imposition if:

1) The false testimony, opinion or translation concerns circumstances which cannot affect the outcome of the case,

2) The perpetrator voluntarily corrects the false testimony, opinion or translation before even a decision which is not final and valid has been

rendered in the case.

§ 6. The provisions of § 1–3 and 5 shall be applied accordingly to a person providing a false statement if a provision of a law provides for the

possibility of obtaining a statement under the threat of penal liability.”

6

POUCZENIE / INSTRUCTION

1) Formularz wniosku dotyczy udzielenia obywatelowi Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii

i Irlandii Północnej lub członkowi jego rodziny zezwolenia na pobyt stały, o którym mowa w art. 10 ust. 1

lub 2 ustawy z dnia 15 marca 2019 r. o uregulowaniu niektórych spraw w związku z wystąpieniem

Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej

Wspólnoty Energii Atomowej bez zawarcia umowy, o której mowa w art. 50 ust. 2 Traktatu o Unii

Europejskiej.

The application form concerns granting a national of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland or

his/her family member the permanent residence permit under Art. 10 (1) or (2) of the Act of 15 March 2019 on

settlement of certain matters in relation to the withdrawal of the United Kingdom of Great Britain and Northern

Ireland from the European Union and the European Atomic Energy Community without conclusion of the agreement

referred to in Art. 50 (2) of the Treaty on European Union.

2) Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.

The application form should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes.

3) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki.

All required fields should be filled in.

4) W części A, w rubryce „płeć” wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety; w rubryce „stan cywilny”

należy użyć sformułowań: „panna”, „kawaler”, „mężatka”, „żonaty”, „rozwiedziona”, „rozwiedziony”,

„wdowa”, „wdowiec”.

In part A in the ”sex” field ”M” should be entered for a male and ”K” for women; in ”marital status” fields the

following terms should be used: ”unmarried”, ”married”, ”divorced”, ”widow”, ”widower”.

5) W części E podpis nie może wychodzić poza ramki.

In part E the signature may not exceed the box.

6) Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U.

z 2018 r. poz. 2096, z późn. zm.) jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma

możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez

rozpoznania. Jeżeli podanie nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, należy wezwać

wnoszącego do usunięcia braków w wyznaczonym terminie, nie krótszym niż siedem dni, z pouczeniem,

że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania.

Pursuant to Art. 64 of the Act of 14 June 1960 – Code of Administrative Procedure (Journal of Laws from 2018,

item 2096, with later amendments), if the application does not indicate the address of the applicant and it is

impossible to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the

application does not meet the other requirements set by law the applicant should be called to remedy the deficiencies

within the time limit of not less than seven days stating that failure to remove these deficiencies will result in leaving

the application unexamined.

7) Członek rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej oznacza

cudzoziemca niebędącego obywatelem państwa członkowskiego Unii Europejskiej, państwa

członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim

Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, który jest:

a) małżonkiem obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej,

b) bezpośrednim zstępnym obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej

lub jego małżonka, w wieku do 21 lat lub pozostającym na utrzymaniu obywatela Zjednoczonego

Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej lub jego małżonka,

c) bezpośrednim wstępnym obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej

lub jego małżonka, pozostającym na utrzymaniu obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej

Brytanii i Irlandii Północnej lub jego małżonka.

A family member of a national of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland means a foreigner who

is not a citizen of an European Union Member State, a member state of the European Free Trade Association

(EFTA) – a party to the Agreement on the European Economic Area or the Swiss Confederation, which is:

a) a spouse of a national of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland,

7

b) a direct descendant of a national of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland or his/her spouse,

up to 21 years of age or a dependant of a national of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland