Wniosek o udzielenie zezwolenia na wywóz broni

WNIOSEK

o udzielenie zezwolenia na wywóz broni palnej, części, istotnych komponentów lub amunicji

I. Rodzaj zezwolenia na wywóz, o które wnioskuje eksporter¹⁾

zezwolenie jednokrotne

II. Oznaczenie eksportera

1. Nazwa eksportera: Global Dynamics Ltd.

2. Numer identyfikacji podatkowej (NIP): 777-555-33-22

3. Numer Wspólnotowego Systemu Rejestracji i Identyfikacji Podmiotów Gospodarczych (EORI): PL7775553322

4. Adres siedziby albo miejsca prowadzenia działalności:

a) miejscowość i kod pocztowy: 00-123 Warszawa

b) ulica, numer domu, numer lokalu: ul. Nowogrodzka 12/4

c) numer telefonu, numer faksu, e-mail: +48 22 123 45 67, +48 22 765 43 21, [email protected]

d) imię i nazwisko osoby do kontaktu: Jan Kowalski

III. Oznaczenie odbiorcy końcowego

1. Nazwa odbiorcy końcowego: Security Solutions Inc.

2. Numer Wspólnotowego Systemu Rejestracji i Identyfikacji Podmiotów Gospodarczych (EORI) – jeżeli dotyczy: DE1234567890

3. Adres siedziby albo miejsca stałego pobytu:

a) miejscowość i kod pocztowy: 10117 Berlin

b) ulica, numer domu, numer lokalu: Friedrichstraße 45/1

c) państwo: Niemcy

d) numer telefonu, numer faksu, e-mail: +49 30 123 45 67, +49 30 765 43 21, [email protected]

IV. Dane agenta celnego lub przedstawiciela eksportera lub podmiotu będącego partnerem handlowym eksportera przy realizacji wnioskowanego wywozu²⁾

1. Nazwa agenta celnego lub przedstawiciela eksportera lub podmiotu będącego partnerem handlowym eksportera przy realizacji wnioskowanego wywozu: Customs Clearance Sp. z o.o.

2. Określenie roli w wywozie: Agent celny

3. Numer Wspólnotowego Systemu Rejestracji i Identyfikacji Podmiotów Gospodarczych (EORI): PL9876543210

4. Adres siedziby albo miejsca stałego pobytu: 02-222 Warszawa

a) miejscowość i kod pocztowy: 02-222 Warszawa

b) ulica, numer domu, numer lokalu: ul. Grzybowska 67/8

c) państwo: Polska

d) numer telefonu, numer faksu, e-mail: +48 22 987 65 43, +48 22 321 09 87, [email protected]

V. Oznaczenie użytkownika końcowego – jeżeli jest znany w momencie realizacji wnioskowanego wywozu

1. Nazwa użytkownika końcowego: Bundespolizei

2. Numer Wspólnotowego Systemu Rejestracji i Identyfikacji Podmiotów Gospodarczych (EORI) – jeżeli dotyczy: DE0987654321

3. Adres siedziby albo miejsca prowadzenia działalności gospodarczej:

a) miejscowość i kod pocztowy: 11011 Berlin

b) ulica, numer domu, numer lokalu: Alexanderplatz 1

c) państwo: Niemcy

d) numer telefonu, numer faksu, e-mail: +49 30 987 65 43, +49 30 321 09 87, [email protected]

VI. Informacje dotyczące towarów objętych wnioskiem

Waluta i wartość

Kod Oznakowanie Ilość lub waga transakcji, Lp. Opis towaru Nomenklatury umieszczone na towaru zgodna z umową

Scalonej CN³⁾ towarze (w szt. lub kg) na wywóz

1 Pistolet Glock 17 93020000 G17-001-2023 1 szt. 1000 EUR

2 Kabura do Glock 17 42029200 KB-G17-001 1 szt. 50 EUR

3 Amunicja 9x19 93062000 AM-9x19-001 50 szt. 25 EUR

(...)⁴⁾

1. Data zawarcia umowy dotyczącej wnioskowanego wywozu – jeżeli dotyczy: 2023-10-26

2. Końcowe zastosowanie towarów objętych wnioskiem – jeżeli dotyczy: Wyposażenie jednostek policyjnych

3. Określenie celnej procedury wnioskowanego wywozu: Wywóz

VII. Wskazanie państwa wywozu, przywozu, państwa trzeciego tranzytu oraz oznaczenie dokumentów związanych z wywozem towarów objętych wnioskiem

1. Oznaczenie dokumentu zezwalającego na przywóz towarów objętych wnioskiem:

a) miejsce i data jego wydania: Berlin, 2023-10-27

b) data ważności: 2024-10-27

c) nazwa organu, który udzielił zezwolenia na przywóz: Bundeskriminalamt

2. Informacja, czy broń palna, jej części i istotne komponenty oraz amunicja znajdują się w jednym lub kilku państwach członkowskich innych niż państwo członkowskie, w którym złożono wniosek⁵⁾: Nie

3. Wskazanie państwa wywozu, przywozu, państwa trzeciego tranzytu

Państwo wywozu: Polska Kod oznaczenia państwa wywozu⁶⁾: PL

Państwo przywozu: Niemcy Kod oznaczenia państwa przywozu⁶⁾: DE

Państwo trzecie tranzytu – jeżeli dotyczy⁴⁾: Brak Kod oznaczenia państwa trzeciego tranzytu⁶⁾: ---

Państwo członkowskie planowane do zgłoszenia do procedury wywozu, w którym znajdują się towary objętych wnioskiem: Polska

Warszawa, 2023-10-28 Jan Kowalski

Dokumenty, które należy dołączyć do wniosku:

1) oświadczenie o posiadaniu koncesji na wykonywanie działalności gospodarczej w zakresie obrotu towarami objętymi wnioskiem;

2) oświadczenie, że wnioskodawca nie był karany za czyn stanowiący przestępstwo wymienione w art. 2 ust. 2 decyzji ramowej Rady 2002/584/WSiSW z dnia 13 czerwca 2002 r. w sprawie europejskiego nakazu aresztowania i procedury wydawania osób między Państwami Członkowskimi (Dz. Urz. UE L 190 z 18.07.2002, str. 1, z późn. zm.) lub za jakikolwiek inny czyn, jeżeli stanowi on przestępstwo zagrożone karą pozbawienia wolności od lat 4 – w przypadku gdy wnioskodawca jest przedsiębiorcą będącym osobą fizyczną;

3) oświadczenie osób reprezentujących osobę prawną lub jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, że nie były karane za czyn stanowiący przestępstwo wymienione w art. 2 ust. 2 decyzji ramowej Rady nr 2002/584/WSiSW z dnia 13 czerwca 2002 r. w sprawie europejskiego nakazu aresztowania i procedury wydawania osób między Państwami Członkowskimi lub za jakikolwiek inny czyn, jeżeli stanowi on przestępstwo zagrożone karą pozbawienia wolności od lat 4 – w przypadku gdy wnioskodawca jest przedsiębiorcą innym niż osoba fizyczna;

4) oryginał albo uwierzytelnioną kopię umowy zawartej z odbiorcą w państwie trzecim dotyczącej wywozu towarów objętych wnioskiem;

5) oryginał albo uwierzytelnioną kopię dokumentów potwierdzających, że właściwy organ państwa trzeciego przywozu zezwolił na przywóz towarów objętych wnioskiem;

6) uwierzytelnione kopie pisemnych wniosków eksportera do właściwych organów państw trzecich tranzytu o wydanie oświadczeń o braku zastrzeżeń w odniesieniu do tranzytu przez ich terytorium towarów objętych wnioskiem – jeżeli eksporter planuje taki tranzyt;

7) dokument lub dokumenty, w formie oryginału albo uwierzytelnionej kopii, potwierdzające, że właściwy organ państwa trzeciego tranzytu nie zgłosił zastrzeżeń wobec planowanego tranzytu towarów objętych wnioskiem o udzielenie zezwolenia na tranzyt, albo oświadczenie wnioskodawcy, że w terminie 20 dni roboczych od daty złożenia przez eksportera wniosków, o których mowa w pkt 6, do eksportera nie wpłynęły zastrzeżenia właściwego organu państwa trzeciego tranzytu wobec planowanego tranzytu;

8) zgodę właściwego organu państwa trzeciego na określone dysponowanie towarem, w przypadku gdy importer lub końcowy użytkownik zobowiązał się do uzyskania takiej zgody, albo oświadczenie, że wnioskodawca nie posiada wiedzy w zakresie takiego zobowiązania;

9) oświadczenie eksportera, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą i podane w dobrej wierze, złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, z zawartą w nim klauzulą o treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.".

Objaśnienia:

1) Zaznaczyć właściwy rodzaj zezwolenia. Zakres rodzajów zezwoleń określa art. 2 pkt 14 oraz art. 9 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 258/2012 z dnia 14 marca 2012 r. wdrażającego art. 10 Protokołu Narodów Zjednoczonych przeciwko nielegalnemu wytwarzaniu i obrotowi bronią palną, jej częściami i komponentami oraz amunicją, uzupełniającego Konwencję Narodów Zjednoczonych przeciwko międzynarodowej przestępczości zorganizowanej (protokół NZ w sprawie broni palnej), oraz ustanawiającego zezwolenia na wywóz i środki dotyczące przywozu i tranzytu dla broni palnej, jej części i komponentów oraz amunicji (Dz. Urz. UE L 94 z 30.03.2012, str. 1).

2) W przypadku więcej niż jednego agenta celnego lub przedstawiciela eksportera lub podmiotu będącego partnerem handlowym, wszystkie dane i informacje należy sporządzić oddzielnie dla każdego z nich na kserokopiach stron, w części IV wniosku. W przypadku wniosku składanego w postaci dokumentu elektronicznego nie ma wymogu wykonywania kserokopii. Wymagane dane należy podać, wobec każdej z osób lub podmiotu poprzez rozszerzenie formatu aplikacji, tj. powtórzenie i wypełnienie informacji z części IV wniosku.

3) Podać Kody Nomenklatury Scalonej właściwe dla towarów lub grup towarów objętych wnioskiem o udzielenie zezwolenia na wywóz, określonych w załączniku I do rozporządzenia Rady (EWG) nr 2658/87 z dnia 23 lipca 1987 r. w sprawie nomenklatury taryfowej i statystycznej oraz w sprawie Wspólnej Taryfy Celnej (Dz. Urz. WE L 256 z 07.09.1987, str. 1 – Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 2, t. 2, str. 382, z późn. zm.).

4) W przypadku większej ilości pozycji dodać kolejne wiersze.

5) W przypadku gdy broń palna, jej części i istotne komponenty oraz amunicja znajdują się w jednym lub kilku państwach członkowskich innych niż państwo członkowskie, w którym złożono wniosek, należy podać nazwę lub nazwy tych państw.

6) Kodowe oznaczenie państwa w rozumieniu rozporządzenia Komisji (UE) nr 1106/2012 z dnia 27 listopada 2012 r. w sprawie wykonania rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 471/2009 w sprawie statystyk Wspólnoty dotyczących handlu zagranicznego z państwami trzecimi, w odniesieniu do aktualizacji nazewnictwa państw i terytoriów (Dz. Urz. UE L 328 z 28.11.2012, str. 7).

7) Wymóg czytelnego podpisu dotyczy wniosku składanego w postaci papierowej. Wniosek składany za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej może być złożony po opatrzeniu kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.