Wniosek o uznanie kwalifikacji zawodowych

Wniosek o uznanie kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania działalności w Rzeczypospolitej Polskiej

Część A

I. DANE OSOBOWE

1. Nazwisko aktualnie używane: Kowalski

2. Imię/imiona: Jan Maria

3. Nazwisko rodowe: Nowak

4. Nazwisko wcześniej używane, na które wydano dokumenty poświadczające kwalifikacje wnioskodawcy do podejmowania lub wykonywania danej działalności: -

5. Data urodzenia: 12.03.1980

6. Kraj urodzenia: Polska

7. Miejsce urodzenia: Warszawa

8. Obywatelstwo: Polska

9. Państwo wnioskodawcy: Polska

10. Adres do korespondencji adres pocztowy: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

w czasie trwania postępo-

wania o uznanie kwalifikacji

(o zmianie adresu należy

adres e-mail: [email protected]

niezwłocznie powiadomić

właściwy organ

numer telefonu: +48 123 456 789 numer faksu: -

w formie pisemnej)

II. OKREŚLENIE DZIAŁALNOŚCI

Na podstawie art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 10 maja 2002 r. o zasadach uznawania nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania niektórych działalności (Dz. U. Nr 71, poz. 655, z 2003 r. Nr 190, poz. 1864 oraz z 2004 r. Nr 96, poz. 959) wnoszę o uznanie kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania działalności:

1. Nazwa działalności, do podejmowania lub wykonywania której mają być uznane kwalifikacje, i określenie formy, w jakiej dana działalność ma być podejmowana lub wykonywana: Specjalista ds. marketingu w formie umowy o pracę

2. Ewentualnie bliższe określenie specjalności, stanowiska itp. we wskazanej powyżej działalności: Starszy Specjalista ds. marketingu internetowego

III. POSIADANE KWALIFIKACJE

1. Wykształcenie

Nazwa ukończonej szkoły lub innej instytucji (w oryginalnym brzmieniu): Uniwersytet Warszawski

Wydział/kierunek/ profil/zawód (w oryginalnym brzmieniu): Zarządzanie, Marketing

Nazwa dokumentu potwierdzającego wykształcenie (w oryginalnym brzmieniu): Dyplom ukończenia studiów wyższych

Uzyskany tytuł (w oryginalnym brzmieniu): Magister

Data rozpoczęcia nauki zakończonej uzyskaniem dokumentu potwierdzającego wykształcenie: 01.10.2000

Data i miejsce wystawienia dokumentu: 15.06.2005, Warszawa

Uwagi: -

2. Ukończone szkolenia

Nazwa szkolenia (w oryginalnym brzmieniu): Google Analytics Individual Qualification

Nazwa organizatora szkolenia (w oryginalnym brzmieniu): Google

Nazwa dokumentu potwierdzające- go odbycie szkolenia (w oryginalnym brzmieniu): Certyfikat ukończenia szkolenia Google Analytics Individual Qualification

Czas trwania szkolenia: 40 godzin

Data ukończenia szkolenia: 20.11.2019

Miejsce wystawienia dokumentu: Online

3. Doświadczenie zawodowe w danej działalności

Nazwa zakładu pracy (w oryginalnym brzmieniu oraz w tłumaczeniu na język polski): Marketing Sp. z o.o.

Rodzaj wykonywanej działalności: Marketing internetowy

Długość okresu wykonywania działalności: 5 lat

Rodzaj stosunku prawnego, w ramach którego działalność była wykonywana: Umowa o pracę

Wymiar czasu pracy: Pełny etat

Zajmowane stanowisko: Specjalista ds. marketingu internetowego

Główne zadania wykonywane na zajmowanym stanowisku: Planowanie i wdrażanie kampanii marketingowych w internecie

IV. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Oświadczam, że informacje podane w niniejszym wniosku oraz w dołączonych dokumentach są prawdziwe.

V. Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) Dyplom ukończenia studiów wyższych

2) Certyfikat Google Analytics

3) Świadectwo pracy

4) Dowód osobisty

5) -

6) -

7) -

8) -

9) -

10) -

11) -

12) -

........................... .................................... ....................... (miejscowość i data): Warszawa, 20.03.2023 (imię i nazwisko wnioskodawcy: Jan Maria Kowalski (podpis wnioskodawcy) w pełnym brzmieniu)

1. INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU (CZĘŚCI A)

1) Wniosek wypełnia się w języku polskim (z wyjątkiem określonych rubryk w części III pkt 1-3) czytelnie (np. pismem drukowanym), czarnym lub niebieskim kolorem.

2) Jeżeli dana rubryka nie dotyczy wnioskodawcy, należy w jej polu umieścić kreskę.

W części III:

1) w pkt 1 - jeżeli to możliwe, należy dołączyć informację o programie kształcenia;

2) w pkt 2 - jeżeli to możliwe, należy dołączyć informację o programie szkolenia;

3) pkt 1 i 2 nie wypełnia się, jeżeli kwalifikacje wnioskodawcy uznawane są na podstawie doświadczenia za- wodowego (art. 9 ustawy z dnia 10 maja 2002 r. o zasadach uznawania nabytych w państwach członkow- skich Unii Europejskiej kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania niektórych działalności).

2. WYKAZ DOKUMENTÓW, KTÓRE NALEŻY DOŁĄCZYĆ DO WNIOSKU (CZĘŚCI A)

1) kserokopia dokumentu potwierdzającego tożsamość, wydanego w państwie wnioskodawcy;

2) kserokopie, wraz z tłumaczeniem na język polski dokonanym przez tłumacza przysięgłego:

a) dyplomu, świadectwa lub innego dokumentu potwierdzającego posiadane wykształcenie,

b) dyplomu, świadectwa lub innego dokumentu potwierdzającego ukończone szkolenie,

c) świadectwa lub innego dokumentu potwierdzającego doświadczenie zawodowe (wydanego przez wła- ściwe władze państwa wnioskodawcy), w którym zawarta jest informacja o nazwie zakładu pracy, ro- dzaju wykonywanej działalności, długości okresu wykonywania działalności, rodzaju stosunku praw- nego, w ramach którego działalność była wykonywana, wymiarze czasu pracy oraz zajmowanym sta- nowisku;

3) dokumentów, o których mowa w pkt 2 lit. a i b, nie dołącza się, jeżeli kwalifikacje wnioskodawcy uznawa- ne są na podstawie doświadczenia zawodowego (art. 9 ustawy z dnia 10 maja 2002 r. o zasadach uzna- wania nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej kwalifikacji do podejmowania lub wykony- wania niektórych działalności);

4) tłumaczenie na język polski nazwy działalności dokonane przez tłumacza przysięgłego.

Oryginały dokumentów, o których mowa w pkt 1 i 2, przedkłada się właściwemu organowi wyłącznie do wglądu.

Informacji na temat uznawania kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania działalności w Rzeczypospolitej Polskiej udziela: Ministerstwo Rozwoju i Technologii ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa, 22 261 77 77, fax: 22 261 77 88, e-mail: [email protected] strona internetowa: www.gov.pl

Część B

Informacje uzupełniające do wniosku o uznanie kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania działalności w Rzeczypospolitej Polskiej

I. Dane osobowe

1. Nazwisko aktualnie używane: Kowalski

2. Imię/imiona: Jan Maria

3. Data, kraj i miejsce urodzenia: 12.03.1980, Polska, Warszawa

II. Wykaz dołączanych dokumentów:

1) dotyczących:

a) postawy etyczne: -

b) nieznajdowania się w stanie odpowiadającym w Rzeczypospolitej Polskiej upadłości lub w toku postępowania o ogłoszenie upadłości: -

c) zakazu wykonywania działalności lub zawodu: -

d) zawieszenia prawa wykonywania zawodu: -

e) skreślenia z listy osób uprawnionych do wykonywania zawodu lub zajmowania określonego stanowiska: -

2) opinia bankowa stwierdzająca sytuację finansową wnioskodawcy: -

3) dowód ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej lub podobnego w skutkach innego ubezpieczenia: -

4) inne - dołączane fakultatywnie przez wnioskodawcę (nazwa dokumentu, data jego wydania oraz podmiot, który wydał dokument): - , - , - - , - , - - , - , -

III. Oświadczam, że informacje podane w niniejszym wniosku oraz w dołączonych dokumentach są prawdziwe.

...................... .................................... ........................ (miejscowość i data): Warszawa, 20.03.2023 (imię i nazwisko wnioskodawcy: Jan Maria Kowalski (podpis wnioskodawcy) w pełnym brzmieniu)

Instrukcja wypełniania części B

Część B wypełnia się, w całości lub w części, w przypadku, gdy przepisy aktów prawnych innych niż ustawa z dnia 10 maja 2002 r. o zasadach uznawania nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej kwalifi- kacji do podejmowania lub wykonywania niektórych działalności uzależniają podjęcie lub wykonywanie dzia- łalności od postawy etycznej lub nieznajdowania się w stanie odpowiadającym w Rzeczypospolitej Polskiej upadłości lub w toku postępowania o ogłoszenie upadłości albo przewidują możliwość zakazu wykonywania określonej działalności lub zawodu, zawieszenia prawa jego wykonywania, skreślenia z listy osób uprawnio- nych do wykonywania zawodu lub zajmowania określonego stanowiska, na podstawie orzeczenia sądu lub w wyniku postępowania dyscyplinarnego, od przedłożenia opinii bankowej do stwierdzenia sytuacji finanso- wej lub od przedłożenia dowodu ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej lub podobnego w skutkach in- nego ubezpieczenia.

1. W części I należy wpisać dane zawarte w dokumencie potwierdzającym tożsamość wnioskodawcy.

2. W części II należy dołączyć kserokopie wymaganych dokumentów oraz wpisać znak „x” w odpowiednie pole:

1) w pkt 1; jeżeli w państwie wnioskodawcy nie są wydawane dokumenty, o których mowa w tych punk- tach, należy dołączyć kserokopię dokumentu potwierdzającego złożenie przez wnioskodawcę oświadcze- nia w formie i trybie określonych przez przepisy tego państwa lub państwa, z którego wnioskodawca po- chodzi lub przybywa;

w przypadku gdy brak jest takich przepisów, należy dołączyć:

— oświadczenie wnioskodawcy złożone w formie pisemnej przed właściwymi władzami sądowymi lub administracyjnymi albo z podpisem poświadczonym przez notariusza; w przypadku dokumentów, o których mowa w lit. b, oświadczenie może być również złożone przed uprawnioną organizacją zawo- dową lub handlową w państwie wnioskodawcy, oraz

— oświadczenie, że wnioskodawca zna treść przepisu art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 10 maja 2002 r. o zasa- dach uznawania nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej kwalifikacji do podejmowa- nia lub wykonywania niektórych działalności;

2) w pkt 1 i 3 należy dołączyć dokumenty wystawione nie później niż trzy miesiące przed ich złożeniem;

3) w pkt 4 wnioskodawca może dołączyć kserokopię dokumentu potwierdzającego inne informacje istotne dla właściwego organu, które mogą być pomocne w procedurze uznawania kwalifikacji.

Kserokopie dokumentów należy złożyć wraz z tłumaczeniem na język polski dokonanym przez tłumacza przysięgłego.

Oryginały dokumentów przedkłada się właściwemu organowi wyłącznie do wglądu.