Wniosek o uznanie za repatrianta

WNIOSEK O UZNANIE ZA REPATRIANTA

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 19.

............................................................................. ..................................................................................................

(Urząd Wojewódzki w Krakowie)

/ /

24.05.2024 12.06.2024 12.07.2024

(ul. Basztowa 22, Kraków, 24.05.2024)

Fotografia

(35 mm x 45 mm)

Do Wojewody Małopolskiego

(Małopolski Urząd Wojewódzki w Krakowie)

CZĘŚĆ I

DANE WNIOSKODAWCY

A. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

1. Nazwisko: Kowalski

2. Nazwisko rodowe: Malinowski

3. Nazwiska wcześniej używane: Nowak

4. Imię (imiona): Jan Maria

Strona 1 z 20

5. Imię ojca: Stanisław

6. Nazwisko rodowe ojca: Malinowski

7. Imię matki: Anna

8. Nazwisko rodowe matki: Wiśniewska

9. Data urodzenia: 15 / 07 / 1980

10. Płeć: Mężczyzna

11. Miejsce urodzenia: Lwów, Ukraina

12. Kraj urodzenia: Ukraina

13. Stan cywilny: Żonaty

14. Narodowość: polska

15. Pochodzenie: polskie

16. Obywatelstwo: ukraińskie

17. Inne posiadane obywatelstwa: brak

18. Nr PESEL, jeżeli został nadany: 80071501234

19. Czy wnioskodawca posiada obywatelstwo polskie?

NIE NIE

B. MIEJSCE ZAMIESZKANIA ZA GRANICĄ

1. Czy wnioskodawca zamieszkiwał na stałe na terytorium obecnej Republiki Armenii, Republiki Azerbejdżanu, Gruzji, Republiki Kazachstanu, Republiki Kirgiskiej, Republiki Tadżykistanu, Turkmenistanu, Republiki Uzbekistanu albo azjatyckiej części Federacji Rosyjskiej?

NIE NIE

2. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK proszę wskazać adres zamieszkania:

1. Kraj: Ukraina

2. Miejscowość: Lwów

3. Ulica: Szewczenki 12

Strona 2 z 20

4. Nr domu: 12

5. Nr lokalu: 5

6. Okres zamieszkiwania: od 1980 do 2022

od 2022 do 2024

C. OSTATNI ADRES ZAMIESZKANIA ZA GRANICĄ

1. Kraj: Ukraina

2. Miejscowość: Lwów

3. Ulica: Szewczenki 12

4. Nr domu: 12

5. Nr lokalu: 5

6. Kod pocztowy: 79000

D. ADRES ZAMIESZKANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

1. Województwo: małopolskie

2. Powiat: krakowski

3. Miejscowość: Kraków

4. Ulica: Floriańska 25

5. Nr domu: 25

6. Nr lokalu: 10

7. Kod pocztowy: 31-000

8. Nr telefonu*: +48 123 456 789

9. Adres e-mail*: [email protected]

* Podanie numeru telefonu oraz adresu e-mail nie jest obowiązkowe, ale ułatwi bieżący kontakt z wnioskodawcą.

Strona 3 z 20

E. INFORMACJE NA TEMAT POLSKIEGO POCHODZENIA WNIOSKODAWCY

1. Czy wnioskodawca posiada decyzję konsula o stwierdzeniu polskiego pochodzenia?

NIE NIE

2. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK proszę wskazać:

1) organ, który wydał decyzję: Konsulat Generalny RP w Kijowie

2) datę wydania decyzji: 10.05.2023

3) numer decyzji: KIJ/1234/2023

F. INFORMACJE NA TEMAT POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

1. Dotychczasowe pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (okres i podstawa pobytu):

01.01.2023 - 31.01.2023 - wiza turystyczna

01.07.2023 - 31.07.2023 - wiza turystyczna

2. Aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (okres i podstawa pobytu):

od 01.03.2024 - wiza humanitarna

3. Czy przebywa Pan/Pani (przebywał(a) w przeszłości) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy w związku z odbywaniem studiów lub na podstawie prawa pobytu przysługującego w związku z odbywaniem studiów?

NIE NIE

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK proszę wskazać:

1) organ, który wydał decyzję: Urząd Wojewódzki w Krakowie

2) datę wydania decyzji: 15.09.2020

3) numer decyzji: KRK/5678/2020

4) nazwę ukończonej szkoły wyższej: Uniwersytet Jagielloński

5) datę ukończenia szkoły wyższej: 30.06.2023

4. Czy przebywa Pan/Pani (przebywał(a) w przeszłości) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na osiedlenie się lub prawa stałego pobytu?

NIE NIE

Strona 4 z 20

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK proszę wskazać:

1) organ, który wydał decyzję: Urząd Wojewódzki w Warszawie

2) datę wydania decyzji: 20.10.2015

3) numer decyzji: WAW/9012/2015

5. Czy uzyskał(a) Pan/Pani zezwolenie na pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jako małżonek repatrianta?

NIE NIE

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK proszę wskazać:

1) organ, który wydał decyzję: Urząd Wojewódzki we Wrocławiu

2) datę wydania decyzji: 05.11.2018

3) numer decyzji: WRO/3456/2018

G. INFORMACJE NA TEMAT POSIADANEGO W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ŹRÓDŁA UTRZYMANIA

Oszczędności

Wsparcie rodziny

H. INFORMACJE NA TEMAT TYTUŁU PRAWNEGO DO LOKALU MIESZKALNEGO ZAJMOWANEGO NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Umowa najmu

I. INFORMACJA NA TEMAT KARALNOŚCI

1. Czy był(a) Pan (Pani) karany(-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub poza jej granicami?

NIE

NIE

2. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK proszę o wskazanie, kiedy i za jakie przestępstwo/przestępstwa:

Strona 5 z 20

CZĘŚĆ II

DANE DOTYCZĄCE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY

A. DANE OSOBOWE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY

1. Nazwisko: Kowalska

2. Nazwisko rodowe: Nowacka

3. Nazwiska wcześniej używane: brak

4. Imię (imiona): Anna Maria

5. Imię ojca: Andrzej

6. Nazwisko rodowe ojca: Nowacki

7. Imię matki: Katarzyna

8. Nazwisko rodowe matki: Zielińska

9. Data urodzenia: 20 / 12 / 1982

10. Płeć: Kobieta

11. Miejsce urodzenia: Kijów, Ukraina

12. Kraj urodzenia: Ukraina

13. Stan cywilny: Żonata

14. Narodowość: ukraińska

15. Pochodzenie: ukraińskie

16. Obywatelstwo: ukraińskie

17. Inne posiadane obywatelstwa: brak

18. Nr PESEL, jeżeli został nadany: 82122002345

19. Czy małżonek wnioskodawcy posiada obywatelstwo polskie?

NIE NIE

Strona 6 z 20

B. OSTATNI ADRES ZAMIESZKANIA ZA GRANICĄ

1. Kraj: Ukraina

2. Miejscowość: Lwów

3. Ulica: Szewczenki 12

4. Nr domu: 12

5. Nr lokalu: 5

6. Kod pocztowy: 79000

C. ADRES ZAMIESZKANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

1. Województwo: małopolskie

2. Powiat: krakowski

3. Miejscowość: Kraków

4. Ulica: Floriańska 25

5. Nr domu: 25

6. Nr lokalu: 10

7. Kod pocztowy: 31-000

D. INFORMACJA NA TEMAT KARALNOŚCI MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY

1. Czy Pana małżonka była karana/Pani małżonek był karany sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub poza jej granicami?

NIE

NIE

2. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK proszę o wskazanie, kiedy i za jakie przestępstwo/przestępstwa:

Strona 7 z 20

liwość karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.

§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1,

podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10.

§ 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny,

podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:

1) fałszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,

2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.

§ 6. Przepisy § 1−3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.

Strona 20 z 20