Wniosek o wpis do ewidencji egzaminatorów

Załącznik nr 10

tZÓR

format A4, układ pionowy

1. Kod terytorialny ...........................................................................................,dnia 22.03.2024(Warszawa)

2. Data przyjęcia podania - -

3. Nr w rejestrze

Marszałek Województwa Mazowieckiego

Ulica Jagiellońska 22 Nr bud. 1

Kod poczt. 00-001 Miejscowość Warszawa

Wniosek

wypełnia organ wpisujący do ewidencji

o wpis do ewidencji egzaminatorów

I. Dane personalne:

1. numer 95052112345 lub

.................................................................................................................................................................................................................. (data i miejsce urodzenia oraz seria, numer i nazwa dokumentu tożsamości oraz nazwa państwa, które wydało ten dokument - jeżeli osoba nie posiada numeru PESEL)

2. Kowalski

3. Jan 4. Wykształcenie Wyższe

5. ul. Kwiatowa 7, 02-200 Warszawa

6. Adres zamieszkania: Kod pocztowy 02-200 -

Miejscowość Warszawa

Ulica Kwiatowa

Numer bud. 7 Nr lokalu 12 Tel. 555444333

7. Posiadam uzyskane w dniu 15.07.2018 uprawnienie egzaminatora nr 1234/2018 w zakresie prawa jazdy kategorii B

8. Proszę o wpisanie do ewidencji egzaminatorów: a) w zakresie prawa jazdy kategorii A , b) pozwolenia

9. Ja, niżej podpisany, oświadczam, iż na dzień złożenia wniosku: a) podane w pkt 1 - 8 dane są zgodne ze stanem faktycznym, b) nie został orzeczony w stosunku do mnie prawomocnym wyrokiem sądu zakaz prowadzenia pojazdów mechanicznych, c) nie mam zatrzymanego prawa jazdy / pozwolenia, d) zostałem skreślony z ewidencji egzaminatorów w dniu

10. Załączniki: 5 (podać liczbę dokumentów): a) dokument potwierdzający posiadanie odpowiedniego wykształcenia b) zaświadczenie o niekaralności c) zaświadczenie o posiadaniu przez okres co najmniej 3 lat prawa jazdy kat. B oraz uprawnienia do kierowania pojazdami rodzaju objętego egzaminowaniem przez okres co najmniej 1 roku d) orzeczenie lekarskie i psychologiczne e) zaświadczenie o ukończeniu kursu kwalifikacyjnego dla kandydatów na egzaminatorów f) inne

.................................................................................(podpis wnoszącego wniosek)

Objaśnienia:1) Wpisać oznaczenie kategorii prawa jazdy.2) Odpowiednio skreślić część lub całą treść punktu.3) Kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany albo podpis osobisty lub w przypadku sporządzenia dokumentu w postaci papierowej – podpis własnoręczny.