Wniosek o wpis do rejestru organizatorów turnusów rehabilitacyjnych

Wniosek o uzyskanie wpisu do rejestru organizatorów turnusów rehabilitacyjnych, w których uczestniczą osoby niepełnosprawne korzystające z dofinansowania uczestnictwa w turnusie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Wniosek złożono w ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa w dniu 2023-10-27 Nr sprawy OR/2023/10/27/001 Wniosek kompletny przyjęto w dniu 2023-10-28

Część A - wypełnia wnioskodawca

I. Dane podstawowe

1. Pełna nazwa lub imię i nazwisko wnioskodawcy:

Zdrowe Życie Sp. z o.o.

Organ założycielski:

Jan Kowalski

Ostatni numer wpisu do rejestru organizatorów: OR/ 2022/05/10/012

2. Adres: ulica ul. Słoneczna 12 poczta 80-234 Gdańsk

3. Telefon: 555-123-456 555-987-654 Faks 555-111-222 e-mail [email protected]

4. Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy i ich funkcje:

Anna Nowak - Prezes Zarządu Jan Kowalski - Członek Zarządu

5. Do wniosku dołączono następujące załączniki (zaznaczyć właściwe):

1. w przypadku jednostek posiadających osobowość prawną aktualny wypis z rejestru sądowego lub inny dokument potwierdzający osobowość prawną jednostki; 2. w przypadku jednostek nieposiadających osobowości prawnej dokument potwierdzający istnienie takiej jednostki; 3. w przypadku osób fizycznych, prowadzących działalność gospodarczą, zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej;

informację o prowadzonej w okresie ostatnich dwóch lat przed datą złożenia wniosku działalności na rzecz osób niepełnosprawnych, z uwzględnieniem rodzajów i form tej działalności oraz liczby osób niepełnosprawnych objętych tą działalnością;

statut, w przypadku jego posiadania;

program turnusu. liczba programów turnusów dołączonych do wniosku 3

II. Informacja o turnusach, które wnioskodawca zamierza organizować

Wnioskuję o wpis do rejestru organizatorów turnusów rehabilitacyjnych dla poniższych rodzajów turnusów rehabilitacynych i grup osób niepełnosprawnych (zaznaczyć właściwe pola):

Grupy osób według rodzaju dysfunkcji lub schorzenia

z dysfunkcją z dysfunkcją z dysfunkcją z dysfunkcją z upośledzeniem z chorobą z epilepsją ze z innymi

Rodzaj turnusu narządu ruchu, z narządu narządu narządu umysłowym psychiczną schorzeniami dysfunkcjami

wyłączeniem osób ruchu, w tym słuchu wzroku układu lub

poruszających się osoby krążenia schorzeniami

na wózkach poruszające się niż wymienione

inwalidzkich na wózkach (jakimi?)

inwalidzkich cukrzyca astma

ogólnousprawniający z programem rekreacyjno- wypoczynkowym

rekreacyjno-sportowy i

sportowy (określić

dziedzinę/dyscyplinę)

pływanie

szkoleniowym (określić

rodzaj szkolenia) obsługa komputera

specjalistyczne

z programem

psychoterapeutycznym

z programem

rozwijającym

zainteresowania i

uzdolnienia (określić

jakie) malarstwo

z programem nauki

niezależnego

funkcjonowania z

niepełnosprawnością

z innym programem

(jakim?) terapia zajęciowa

Liczba turnusów, które wnioskodawca zamierza zorganizować w danym roku 10

Liczba osób niepełnosprawnych, dla których wnioskodawca zamierza zorganizować turnusy w danym roku 100

2023-10-27 Zdrowe Życie Sp. z o.o.

III. Oświadczenie wnioskodawcy ubiegającego się o uzyskanie wpisu do rejestru organizatorów

Oświadczenie

Oświadczam, że nie posiadam/jednostka nie posiada* zaległości w wymagalnych zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.

2023-10-27 Zdrowe Życie Sp. z o.o.

__________________ * Podkreślić właściwe.

_________________________________________________________________________________________

Część B wniosku - wypełnia Urząd Wojewódzki

Informacja o sposobie rozpatrzenia wniosku

Zdrowe Życie Sp. z o.o.

ul. Słoneczna 12, 80-234 Gdańsk

z dniem 2023-11-15

uzyskał wpis do rejestru organizatorów turnusów rehabilitacyjnych nr OR/2023/11/15/001 nie uzyskał wpisu do rejestru organizatorów turnusów rehabilitacyjnych pozostawiono bez rozpatrzenia (zaznaczyć właściwe)

2023-11-15