Wniosek o wpisanie zaproszenia do ewidencji zaproszeń

Załącznik nr 2

WZÓR

/

05.10.2023

/

/

05.10.2023

/

(Warszawa i 05.10.2023 złożenia wniosku) /

(place and date of filing the application) / (lieu et date du depot

de la demande)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8

Prior to completing the application please familiarise yourself with the notes on page 8

Avant de remplir la demande, consultez l’instruction sur la page 8

WNIOSEK O WPISANIE ZAPROSZENIA DO EWIDENCJI ZAPROSZEŃ

APPLICATION TO ENTER THE INVITATION INTO THE INVITATION REGISTER /

DEMANDE D’ENREGISTREMENT DE L’INVITATION AU REGISTRE DES INVITATIONS

Do/to/à Urząd Wojewódzki Mazowiecki

(nazwa organu, do którego jest składany wniosek) /

(name of authority the application is filed to) / (dénomination de l’organe où la demande est déposée)

A. DANE ZAPRASZAJĄCEGO / DATA OF THE INVITING PERSON / DONNEES DE L’INVITANT

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ,,X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate)

Osoba fizyczna / Private individual / Personne physique        X     Osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej / Legal entity or the

organizational unit without legal capacity / Personne morale ou entité d’organisation sans personnalité morale

1. Kowalski / Surname or the company or name / Nom ou firme ou

dénomination:

2. Jan / Name (names) / Prénom

(prénoms):

3. 12.05.1980 / Date of birth / Date de naissance:

4. Warszawa / Place of birth / Lieu de

naissance:

5. Polska / Nationality / Nationalité:

Adres zamieszkania lub siedziby zapraszającego:

I. ul. Kwiatowa 12/3 / Place of residence or the seat of the inviting person / Adresse du domicile ou du siège de l’invitant

1. Warszawa / Town / Localité:

2. Kwiatowa / Street / Rue:

3. 12 4. 3 5. 02-001 –

6. 555-444-333 / Telephone number / Numéro de

téléphone:

II. ABC123456 lub 1234567890 / Identity document of the private individual or REGON Number / Document d’identité de la

personne physique ou le numéro REGON

Dowód osobisty / Type of document /

Type de document:

Seria             Numer

1234567890 / REGON Number / Numéro

REGON:

III. Zatrudniony na umowę o pracę / Resources and the earning capacity of the inviting entity / Les ressources et la capacité de gain d’une

partie invitante

2 (dotyczy osoby fizycznej) / Number of dependent people (regards a private individual) / Nombre de personnes à charge

(concerne les personnes physiques): ……………………………………………………………………………………………………………………………….

IV. Mieszkanie 2 pokojowe / Conditions of accommodation of the invited foreigner / Conditions d’habitation de l’etranger invite

ul. Kwiatowa 12/3 / Dwelling of the inviting person / Domicile de l’invitant:

1. Własność / Legal title to

the premises / Titre juridique au local: ……………………………………………………………………………………………………………………

…. 2. 50m2 / Usable area of the premises occupied by the inviting person / Surface utile du local occupé par l’invitant:

3. 3 / 05.10.2023 05.10.2024 /

Number of people registered in the premises occupied by the inviting person / Nombre de

personnes déclarées dans le local occupé par l’invitant:

Brak (proszę określić) / Other place of the accommodation (please specify) / Autre lieu d’hébergement (a précies):

V. 0 / The number of invited foreigners in the year preceding the day of submitting an application for entering the invitation into the register of invitations /

Le nombre d’étrangers invités durant l’année précédent le dépôt de la demande d’enregistrement de l’invitation au registre des invitations

B. DANE ZAPRASZANEGO CUDZOZIEMCA / DATA OF THE INVITED FOREIGNER / DONNEES DE L’ETRANGER INVITE

1. Smith / Surname / Nom:

2. Brak / Previous surnames /

Noms précédents:

3. John / Name (names) / Prénom

(prénoms):

4. David / Father’s name / Prénom du père:

5. Mężczyzna / Sex / Sexe:

6. 24.12.1992 / Date of birth / Date de

naissance:

7. Londyn / Place of birth / Lieu de

naissance:

8. Wielka Brytania /

Country of birth (name of the country) / Pays de

naissance (appellation du pays):

9. Brytyjskie / Nationality / Nationalité:

10. Znajomy /

Degree of kin with the inviting person / Degré de

parenté avec l’invitant:

11. GB123456789 /

Series and number of the travel document /

Série et numéro du document de voyage:

I. London Road 12 / Place of residence / Adresse du domicile:

1. Londyn / Town / Localité:

2. London Road / Street / Rue:

3. 12                           4. SW1A 2AA

5. - 6. Wielka Brytania / Country (name

of the country) / Pays (appellation du pays):

II. ul. Kwiatowa 12/3 / Address of the accommodation on the territory of the Republic of Poland /

Adresse d’hébergement sur le territoire de la République de Pologne:

1. Warszawa / Town / Localité:

2. Kwiatowa / Street / Rue:

3. 12 4. 3

5. 02-001 -

III. Turystyczny / Purpose of the stay / Objet du séjour:

Załączniki / Attachments to the application / Annexes à la demande:

1. Kopia paszportu

2. Rezerwacja lotu

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Zapraszam cudzoziemca na okres od 01.11.2023 do 15.11.2023

I invite the above mentioned foreigner for the period from 01.11.2023 to 15.11.2023

J’invite l’étranger indiqué ci-dessus pour une période du 01.11.2023 au 15.11.2023

Zobowiązuję się do pokrycia kosztów pobytu

I shall be obliged to cover the costs connected with the stay of the foreigner, including the costs of accommodation, board and possible medical treatment, the costs of return travel to the country of origin or residence, or the costs of transit to a third country, which shall grant leave to enter, as well as the costs of issuance and enforcement of the decision on the foreigner’s obligation to return.

Je m’engage à couvrir les frais associés au séjour de l’étranger, y compris les frais de logement et de repas et les éventuels frais médicaux, les frais de voyage de retour vers le pays d’origine ou de résidence ou les frais de transit vers un pays tiers autorisant l’étranger à entrer sur son territoire et les frais d’émission et d’exécution des décisions obligeant l’étranger à regagner son pays d’origine à partir.

Świadomy odpowiedzialności karnej oświadczam, że dane są prawdziwe.

Being aware of criminal liability under Article 233 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code (Journal of Laws of 2020, item 1444, as amended), I hereby declare that the data and information I provided in the application are correct and truthful.

Conscient de la responsabilité criminelle en vertu de l’article 233 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal (Journal officiel de 2020, article 1444, tel que modifié), je déclare que les données et informations contenues dans la demande sont vraies.

Jestem świadomy, że podanie nieprawdziwych danych spowoduje odmowę.

I am aware that the submission of the application or attachment of the documents containing the untrue personal data or false information and stating untrue, concealing the truth, forging, processing the documents for the purpose of using as authentic ones and using such document as an authentic one in the enter the invitation into the invitation register process shall result in the refusal of enter the invitation into the invitation register or cancellation of the enter the invitation into the invitation register.

Je déclare être conscient que le dépôt d’une demande ou des documents en annexe avec des coordonnées ou informations fausses, ainsi qu’une fausse déclaration lors de la procédure d’enregistrement de la invitation au registre des invitation, dissimulation des faits, falsification ou rectification d’un document dans le but de l’utiliser comme l’original ou l’utilisation d’un tel document comme authentique causera le refus de enregistement de l’invitation au registre des invitation ou l’annulation d’enregistement de l’invitation au registre des invitation.

Oświadczam.

I hereby declare that I am familiar with the content of Article 233 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code (Journal of Laws of 2020, item 1444, as amended).

Je certifie que je connais le contenu de l’article 233 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal (Journal officiel de 2020, article 1444, tel que modifié).

Znam i akceptuję: przepisy o ochronie danych osobowych. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku Dane będą przetwarzane wyłącznie w celu rozpatrzenia wniosku. Dane te będą przetwarzane przez Urząd Wojewódzki. Administratorem danych osobowych w Rzeczypospolitej Polskiej jest Wojewoda Mazowiecki. Wiem, że mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz żądać, by dane te zostały sprostowane lub usunięte, jeżeli zostały zebrane niezgodnie z prawem. Podstawa prawna: 1) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE („RODO”) 2) Ustawa z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych „Ustawa o ochronie danych osobowych” 3) Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego «Kodeks postępowania administracyjnego»