Wniosek o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia

PPW

WNIOSEK

O WYDANIE DECYZJI USTALAJĄCEJ POZIOM POTRZEBY WSPARCIA

Nazwa organu właściwego do rozpatrzenia wniosku w sprawie wydania decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia (1)

Adres organu właściwego do rozpatrzenia wniosku w sprawie wydania decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia (1)01. 80-232 02. Gdańsk -03. ul. Długa

04. 45 05. 12

(1) Przez organ właściwy rozumie się wojewódzki zespół do spraw orzekania o niepełnosprawności właściwy ze względu na miejsce stałego pobytuosoby.niepełnosprawnej.

I. Rodzaj wnioskuWniosek składany jest:

po raz pierwszy

II. Dane osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia01. Jan 02. Maria

03. Kowalski

04. 12.03.1985 05. Gdynia

06. 85031201234 07. (1)

(1) Wypełnić tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

II.A. Adres miejsca zameldowania osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia01. Pomorskie

02. 80-232 03. Gdańsk -04. ul. Długa

05. 45 06. 12 07. 555-123-456 (1)

08. [email protected] (2)

Numer nie jest obowiązkowy. Podanie adresu e-mail jes t obowiązkowe, gdy składa się wniosek drogą elektroniczną.

PPW

II.B. Adres stałego pobytu osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia (jeżeli jestinny niż adres zameldowania)01. Pomorskie

02. 80-232 03. Gdańsk -04. ul. Długa

05. 45 06. 12

III. Dane przedstawiciela ustawowego osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzebywsparcia (1)(2)01. Anna 02. Maria

03. Nowak

04. 70051412345 05. (3)

(1) Dane opiekuna prawnego, kuratora osoby niepełnosprawnej albo osoby reprezentującej ośrodek pomocy społecznej lub centrum usług społecznych, o których mowa w art. 6bust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2023 r. poz. 100).(2) Wypełnić, jeżeli dotyczy.(3) Wypełnić tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

III.A. Adres miejsca zameldowania przedstawiciela ustawowego osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o wydanie decyzjiustalającej poziom potrzeby wsparcia01. Pomorskie

02. 80-232 03. Gdańsk -04. ul. Długa

05. 45 06. 12 07. 555-987-654 (1)

08. [email protected] (2)

Numer nie jest obowiązkowy. Podanie adresu e-mail jes t obo wiązko we , gd y składa się wniosek drogą elektroniczną.

IV. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania pełnoletniej osoby niepełnosprawnej (1)01. Piotr 02. Paweł

03. Wiśniewski

04. 95010100123 05. (2)

Wypełnić, jeżeli dotyczy. Wypełnić tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

PPW

strona: 2/4

IV.A. Adres miejsca zameldowania osoby upoważnionej do reprezentowania pełnoletniej osoby niepełnosprawnej01. Pomorskie

02. 80-232 03. Gdańsk -04. ul. Długa

05. 45 06. 12 07. 555-789-012 (1)

08. [email protected] (2)

Numer nie jest obowiązkowy. Podanie adresu e-mail jest obowiązkowe, gdy składa się wniosek drogą elektroniczną.

V. Informacja o posiadaniu przez osobę ubiegającą się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia ostatecznego orzeczenia oraz o złożeniu wniosku o wydanie orzeczenia ustalającego stopień niepełnosprawności

01. Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Gdańsku (1):

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Gdańsku orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności Miejski Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Gdyni

Wojewódzki Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Gdańsku orzeczenie o lekkim stopniu niepełnosprawności

Inne (2) orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności

(1) W przypadku posiadania więcej niż jednego orzeczenia należy wskazać wyłącznie jedno wybrane przez siebie orzeczenie. Okres ważności wskazanego orzeczeniabędzie podstawą do wydania decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia na ten okres, nie dłuższy jednak niż 5 lat.(2) W przypadku orzeczeń wydanych przed 1 stycznia 2016 r. należy załączyć kopię danego orzeczenia.

PPW

strona: 3/4

02. 15.05.2020 03. GN/2020/1234

04.dożywotnio

05. 02-U

VI. Informacja o wyrażeniu zgody na ustalenie poziomu potrzeby wsparcia

Wyrażam zgodę na ustalenie poziomu potrzeby wsparcia w miejscu mojego stałego pobytu. W przypadku składania wniosku przez przedstawiciela ustawowego osoby niepełnosprawnej albo osobę upoważnioną do reprezentowania pełnoletniej osoby niepełnosprawnej – zgodę wyraża przedstawiciel ustawowy albo osoba upoważniona.

VII. Załączniki

Kwestionariusz samooceny trudności w zakresie wykonywania czynności związanych z funkcjonowaniem. Kopia posiadanego orzeczenia – jeżeli dotyczy. Zaświadczenie od lekarza specjalisty – jeżeli dotyczy. Opinia psychologa – jeżeli dotyczy.

Oświadczam, że podane przeze mnie informacje w powyższym wniosku o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia sąprawdziwe.

Gdańsk 20.10.2024 ........................

strona: 4/4