Wniosek o wydanie dodatkowej tablicy rejestracyjnej

Załącznik nr 4

WZÓR WNIOSKU O WYDANIE DODATKOWEJ ZALEGALIZOWANEJ TABLICYREJESTRACYJNEJ DO OZNACZENIA BAGAŻNIKA ZAKRYWAJĄCEGO TYLNĄ TABLICĘREJESTRACYJNĄ DLA POJAZDU ZAREJESTROWANEGO NA TERYTORIUMRZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ(format A5 lub A4)

WNIOSEK

................................................................. ..............................................................

2023-10-27

.................................................................

Jan Kowalski

.................................................................

................................................................. ..............................................................

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa Firma Przykładowa Sp. z o.o.

................................................................. ..............................................................

90010112345/1234567890/1990-01-01 ul. Przykładowa 2, 10-000 Olsztyn

Wnoszę o wydanie:

I. dodatkowej zalegalizowanej tablicy rejestracyjnej do oznaczenia bagażnika zakrywającego tylnątablicę rejestracyjną dla pojazdu zarejestrowanego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:

1. numer VIN/nr nadwozia, podwozia lub ramy ...........................................................................................

2. dotychczasowy numer rejestracyjny .........................................................................................................

II. wtórnika dodatkowej zalegalizowanej tablicy rejestracyjnej do oznaczenia bagażnikazakrywającego tylną tablicę rejestracyjną dla pojazdu zarejestrowanego na terytoriumRzeczypospolitej Polskiej:

1. numer VIN/nr nadwozia, podwozia lub ramy ............................................................................................

2. dotychczasowy numer rejestracyjny ...........................................................................................................

Do wniosku załączam:

1. oświadczenie o utracie dodatkowej zalegalizowanej tablicy rejestracyjnej;

2. dotychczasową, zniszczoną dodatkową zalegalizowaną tablicę rejestracyjną.

.......................................Jan Kowalski

Objaśnienia do odnośników znajdują się na odwrocie wniosku.

1)W przypadku wniosku składanego przez podmiot, o którym mowa w art. 73 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 2021-02-12 – Prawo o ruchudrogowym, we wniosku podaje się dane tego podmiotu oraz właściciela pojazdu.

2)Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.

3)Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL.

4)Niepotrzebne skreślić.

5)Oświadczenie dołącza się w przypadku utraty dodatkowej zalegalizowanej tablicy rejestracyjnej. Oświadczenie to może być złożone naodwrocie wniosku.

6)Dotychczasową, zniszczoną dodatkową zalegalizowaną tablicę rejestracyjną dołącza się w przypadku jej zniszczenia.