Wniosek o wydanie dodatkowej tablicy rejestracyjnej do bagażnika

Załącznik nr 4

WZÓR WNIOSKU O WYDANIE DODATKOWEJ ZALEGALIZOWANEJ TABLICYREJESTRACYJNEJ DO OZNACZENIA BAGAŻNIKA ZAKRYWAJĄCEGO TYLNĄ TABLICĘREJESTRACYJNĄ DLA POJAZDU ZAREJESTROWANEGO NA TERYTORIUMRZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ(format A5 lub A4)

WNIOSEK

.................................................................                                ..............................................................

ul. Kwiatowa 12/3, 00-000 Warszawa 12.03.2024

Jan Kowalski

.................................................................                                ..............................................................

ul. Polna 2, 12-345 Miasto 12.03.2024

98765432109 1234567890

Firma Transportowa "Szybki Transport"

ul. Logistyczna 1, 87-654 Miasto

Wnoszę o wydanie4):

I. dodatkowej zalegalizowanej tablicy rejestracyjnej do oznaczenia bagażnika zakrywającego tylnątablicę rejestracyjną dla pojazdu zarejestrowanego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:

1. numer VIN/nr nadwozia, podwozia lub ramy ...........................................................................................

2. dotychczasowy numer rejestracyjny .........................................................................................................

II. wtórnika dodatkowej zalegalizowanej tablicy rejestracyjnej do oznaczenia bagażnikazakrywającego tylną tablicę rejestracyjną dla pojazdu zarejestrowanego na terytoriumRzeczypospolitej Polskiej:

1. numer VIN/nr nadwozia, podwozia lub ramy ............................................................................................

2. dotychczasowy numer rejestracyjny ...........................................................................................................

            Do wniosku załączam:

            1. oświadczenie o utracie dodatkowej zalegalizowanej tablicy rejestracyjnej4), 5);

            2. dotychczasową, zniszczoną dodatkową zalegalizowaną tablicę rejestracyjną4), 6).

.......................................

Jan Kowalski

Objaśnienia do odnośników znajdują się na odwrocie wniosku.

1)  W przypadku wniosku składanego przez podmiot, o którym mowa w art. 73 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu  drogowym, we wniosku podaje się dane tego podmiotu oraz właściciela pojazdu.

2)  Numer REGON podaje właściciel pojazdu, któremu został nadany numer REGON, z wyłączeniem osób fizycznych prowadzących  działalność gospodarczą.

3)  Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie posiadają numeru PESEL.

4)  Niepotrzebne skreślić.

5)  Oświadczenie dołącza się w przypadku utraty dodatkowej zalegalizowanej tablicy rejestracyjnej. Oświadczenie to może być złożone na  odwrocie wniosku.

6)  Dotychczasową, zniszczoną dodatkową zalegalizowaną tablicę rejestracyjną dołącza się w przypadku jej zniszczenia.