Wniosek o wydanie dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji strona 1 z 8 z dnia 22.07.2023 (poz. 1234)

.................................................................................... Załącznik nr 1

.................................................................... ....... WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE / / DOKUMENTU (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / (stamp of the authority receiving the application) / POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO 22.07.2023 POBYT22.07.2023 (Warszawa i 24.08.2024 złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 8 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 8

fotografia / photo / photographie (35 mm × 45 mm)

WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU

APPLICATION FOR THE ISSUE OF THE DOCUMENT CERTIFYING THE PERMANENT RESIDENCE RIGHT DEMANDE DE DÉLIVERANCE DU JUSTIFICATIF DU DROIT DE SÉJOUR PERMANENT* (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate)

dotyczący / concerning / concernant:

obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej / citizen of a European Union Member State / un ressortissant d'un État membre de l'Union européenne

obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej / citizen of a non-EU European Economic Area country / un ressortissant d'un État de l'Espace économique européenne non membre de l'Union européenne

obywatela Konfederacji Szwajcarskiej / nationals of the Swiss Confederation / citoyen de la Confédération suisse

członka rodziny obywatela Unii Europejskiej lub obywatela ww. państw posiadającego obywatelstwo Unii Europejskiej lub ww. państw / family member of the European Union citizen or the citizen of the above-mentioned states, who has the citizenship of the European Union or the above- mentioned states / un membre de la famille d'un ressortissant de l'Union européenne ou d'un ressortissant des États vises ci-dessus, étant ressortissant de l'Union européenne ou ayant la nationalité des États visés ci-dessus

do / to / à Urząd Wojewódzki w Warszawie (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée)

A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur

1. Nazwisko (nazwiska) / Surname (surnames) / Nom (noms): Kowalski

2. Nazwiska poprzednie (w tym rodowe) / Previous surnames (including family name) / Noms précédents (y compris le nom de famille): Nowak

3. Imię (imiona) / Forename (forenames) / Prénom (prénoms): Jan

* Patrz: POUCZENIE – str. 8 / see: INSTRUCTION – page 8 / voir: INSTRUCTION – page 8.

strona 2 z 8

4. Imię ojca / Father's forename / Prénom du père: Stanisław

5. Imię matki / Mother's forename / Prénom de la mère: Anna

6. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance: 12.05.1987 7. Płeć / Sex / Sexe:*

8. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance: Kraków

9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appelation du pays): Polska

10. Obywatelstwa / Citizenships / Nationalités: Polska

11. Stan cywilny / Marital status / Situation de famille:* Żonaty

12. Rysopis / Description / Signalement:

Wzrost / Height / Taille: 180 cm

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux: Niebieskie

Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers: Brak

13. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué) 87051212345

B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ I OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CERTIFYING THE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L'IDENTITÉ ET DE LA NATIONALITÉ

1. Typ dokumentu / Document type / Type de document: Dowód osobisty

2. Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro: ABC123456

3. Data wydania / Date 12.05.2017 Data upływu 12.05.2027 of issue / Date de rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / ważności / Expiry rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / délivrance: jour date / Date de validité: jour

4. Organ wydający / Issuing authority / Autoiriuté de délivrance: Prezydent Miasta Krakowa

5. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: 1

C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE

1. Miejscowość / City / Localité: Warszawa

2. Ulica / Street / Rue: Marszałkowska

3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / Apartment bâtiment: Number / Numéro 12 d'appartement: 5

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: 00-123

* Patrz: POUCZENIE – str. 8/ see: INSTRUCTION – page 8 / voir: INSTRUCTION – page 8.

strona 3 z 8

D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré)

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate)

na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent

na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois

1. Miejscowość / City / Localité: Warszawa

2. Ulica / Street / Rue: Marszałkowska

3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / Apartment bâtiment: