Wniosek o wydanie dokumentu prawa jazdy

1. Kod terytorialny¹⁾0132

Nazwa organu wydającegoWydział Komunikacji m. st. Warszawy(miejscowość) Warszawa, dnia 24.08.2024

2. Data przyjęcia wniosku24.08.2024

3. Numer w rejestrze²⁾12345/2024

Ulica PolnaKod pocztowy 00-123Miejscowość WarszawaNr budynku 12

4. Numer karty kierowcy²⁾----------

WNIOSEK

A. DANE

1. Nr 98012345678/Data urodzenia²⁾

2. Kowalski

3. Nowak

4. Jan

5. ul. Kwiatowa 7

6. ul. Kwiatowa 7Kod pocztowy 20-001Miejscowość LublinUlica KwiatowaNr budynku 7Nr lokalu 1555-444-333⁴⁾[email protected]⁴⁾

7. Polska

B. WYDANY DOKUMENT (wypełniają osoby mające wydany jeden z niżej wymienionych dokumentów)

Zostało/a mi wydane/a (zaznacz właściwe kwadraty literą X”):

1) prawo jazdy kat. B nr WA12345 nr druku 67890data wydania 10.05.2014 organ wydający Starostwo Powiatowe w Warszawie

2) pozwolenie do/na kierowania/e tramwajem nr -------- nr druku ----------data wydania -------- organ wydający --------

3) karta motorowerowa nr -------- nr druku ----------data wydania -------- organ/podmiot wydający --------

Osoby ubiegające się o: - prawo jazdy/pozwolenie wypełniają część C, F, G- potwierdzenie posiadania świadectwa kwalifikacji zawodowej wypełniają część D, F, G- wydanie wtórnika prawa jazdy/pozwolenia wypełniają część E, F, G

C. PRAWO JAZDY – POZWOLENIE NA KIEROWANIE TRAMWAJEM

1. Ubiegam się o (zaznaczyć właściwe kwadraty literą X”):

a) wydanie prawa jazdy/pozwolenia²⁾ Xb) zwrot zatrzymanego prawa jazdy/pozwolenia²⁾c) przywrócenie cofniętego uprawnieniad) wymianę dokumentu zaznaczonego w części Be) wymianę wojskowego dokumentu stwierdzającego uprawnienia do kierowania pojazdemf ) wydanie międzynarodowego prawa jazdy - Konwencja genewska 1949 r.g) wydanie międzynarodowego prawa jazdy - Konwencja wiedeńska 1968 r.h) wymianę prawa jazdy wydanego za granicąI) wydanie prawa jazdy przed upływem okresu orzeczonej kary zakazu prowadzenia pojazdów,za pośrednictwem jednostki, która je wydała za granicą (dotyczy osób zamieszkałych zagranicą RP)

2. Składam następujące załączniki (zaznaczyć właściwe kwadraty literą X”):

a) wyraźną, aktualną i kolorową fotografię o wymiarach 3,5 x 4,5 cm, Xb) orzeczenie lekarskie nr 123/2024 z dnia 20.08.2024, Xc) orzeczenie psychologiczne nr 456/2024 z dnia 21.08.2024, Xd) dowód uiszczenia opłaty za wydanie prawa jazdy/pozwolenia w wysokości 100 zł, Xe) kopię prawa jazdy/pozwolenia²⁾f) wniosek MSZ,g) inne ----------

D. POTWIERDZENIE KWALIFIKACJI

Ubiegam się o potwierdzenie posiadania świadectwa kwalifikacji zawodowej i składam następującezałączniki:

a) kopię aktualnego świadectwa kwalifikacji zawodowej,b) kopię orzeczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy nastanowisku kierowcy,c) kopię orzeczenia psychologicznego o braku przeciwwskazań psychologicznych do wykonywaniapracy na stanowisku kierowcy,d) kopię posiadanego prawa jazdy,e) wyraźną, aktualną i kolorową fotografię o wymiarach 3,5 x 4,5 cm,f) dowód uiszczenia opłaty za wymianę prawa jazdy w wysokości 100 zł

E. WYDANIE WTÓRNIKA / ZMIANA DANYCH

1. Ubiegam się o wydanie wtórnika prawa jazdy/pozwolenia z powodu (zaznaczyć właściwe kwadraty literą X”):

a) utraty dokumentu,b) zniszczenia dokumentu w stopniu powodującym jego nieczytelność,

2. Ubiegam się o wydanie prawa jazdy/pozwolenia z powodu zmiany danych:a) z Kowalskina Nowakb) z ul. Kwiatowa 7na ul. Polna 12

3. Składam następujące załączniki (zaznaczyć właściwe kwadraty literą X”):

a) fotografię o wymiarach 3,5 x 4,5 cm,b) dowód uiszczenia opłaty za wydanie prawa jazdy/pozwolenia²⁾ w wysokości 75 zł,c) inne

Potwierdzenie odebrania dokumentu o którym mowa w części D lub E wniosku

Poz. Rodzaj dokumentu Numer druku Data wydania Data odbioru /zwrotu⁵⁾ Data unieważnienia1 Prawo jazdy2 Pozwolenie3 Międzynarodoweprawo jazdy

(podpis osoby odbierającej) (podpis i pieczęć organu wydającego)

F. SPOSÓB PRZEKAZANIA DOKUMENTU

G. OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany, będąc pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznańoświadczam, iż na dzień złożenia wniosku:

1) podane w części A dane są zgodne ze stanem faktycznym,2) nie stwierdzono u mnie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami,3) nie został orzeczony wobec mnie zakaz prowadzenia pojazdów mechanicznych,4) nie mam zatrzymanego prawa jazdy,5) nie mam cofniętych uprawnień do kierowania pojazdami,6) nie posiadam prawa jazdy wydanego w innym państwie,7) utraciłem prawo jazdy (dotyczy wniosku o wydanie wtórnika) - jeżelijest wymagane prawo jazdy co najmniej jednej kategorii, a ubiegam się o prawo jazdy innej kategoriispośród kategorii: AM, A1, A2, A, B1, B, B+E, C1, C, C1+E, C+E, D1, D, D1+E, D+E, T, (własnoręczny podpis wnioskodawcy)

OŚWIADCZENIE

b) przebywam na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej legalnie i stale, tj. posiadam ważny dokument pobytowy i zameldowanieosobiste, a w przypadku braku zameldowania oświadczam, że przebywam na terytorium RP od conajmniej dwóch lat,c) przebywam na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej legalnie i czasowo w celu innym niż pobytosobiste, podaję adres zamieszkania lub pobytu za granicą: ……………………….(wypełniane przez osobę nieposiadającą zameldowania na pobyt stały w RP)d) przebywam na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej legalnie i czasowo w celu podjęcia lub kontynuowanianauki w szkole, podaję adres zamieszkania lub pobytu za granicą ……………………….(wypełniane przez osobę uczącą się nieposiadającą zameldowania na pobyt stały w RP)

OBJAŚNIENIA

Kod terytorialny organu wydającego dokument1)

Skreślić część lub całość tekstu niewłaściwą2)

Wpisać znak wyróżniający serię dokumentu³⁾

⁴⁾