Wniosek o wydanie karty pobytowej

strona 1 z 7

............................................................................................................................................................... / /

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /(stamp of the authority receiving the application) /(cachet de l'autorité qui reçoit la demande)

rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day /jour(miejsce i data złożenia wniosku) /(place and date of submission of the application) /(lieu et date du dépôt de la demande)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 7Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 7Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 7

Wniosek wypełnia się w języku polskimThe application should be filled in Polish language fotografia / photo /La demande doit être remplie en langue polonaise photographie(35 mm × 45 mm)

WNIOSEKO WYDANIE KARTY POBYTOWEJ

APPLICATION FOR THE ISSUE OF THE RESIDENCE CARDDEMANDE DE DÉLIVRANCE DE LA CARTE DE SÉJOUR*

do / to / à Urząd Wojewódzki w Warszawie(nazwa organu, do którego składany jest wniosek) /(name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée)

A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLESwypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur

1. Nazwisko (nazwiska) / Surname (surnames) /Nom (noms):Kowalski

2. Nazwiska poprzednie (w tym rodowe) /Previous surnames (including family name) /Noms précédents (y compris le nom de famille):Nowak

3. Imię (imiona) / Forename (forenames) / Prénom(prénoms):Jan

4. Imię ojca / Father's forename / Prénom du père:Stanisław

5. Imię matki / Mother's forename / Prénom de lamère:Anna

6. Data urodzenia / Date of birth / Date de / / 7. Płeć / Sex / Sexe:*naissance:1990 05 10

8. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu denaissance:Warszawa

9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country ofbirth (name of the country) / Pays de naissance(appelation du pays):Polska

10. Obywatelstwa / Citizenships / Nationalités:Polskie

11. Stan cywilny / Marital status / Situation defamille:*Kawaler

* Patrz: POUCZENIE – str. 7 / see: INSTRUCTION – page 7 / voir: INSTRUCTION – page 7.

strona 2 z 7

12. Rysopis / Description / Signalement:

Wzrost / Height / Taille: 180 cm

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur desyeux:Niebieskie

Znaki szczególne / Special marks / Signesparticuliers:Brak

13. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESELnumber (if granted) / Numéro PESEL (siattribué):90051012345

B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE

1. Seria / Series / Numer / Number /Série: Numéro:ABC 1234567

2. Data wydania / Date / / Data upływu / /of issue / Date de ważności / Expirydélivrance: 2020 01 15 date / Date de validité: 2025 01 15rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day /

3. Organ wydający / Issuing authority / Autorité dedélivrance:Urząd Miejski w Warszawie

4. Liczba wpisanych osób / Number of enteredpersons / Nombre de personnes inscrites:1

C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OFTHE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DUSÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE

1. Miejscowość / City / Localité:Warszawa

2. Ulica / Street / Rue:Marszałkowska

3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania /bâtiment: 12 Apartment Number / Numérod'appartement:5

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: -00-123

D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ /REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DUDOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE(jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré)

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate)

na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent

na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois

1. Miejscowość / City / Localité:Warszawa

2. Ulica / Street / Rue:Marszałkowska

3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania /bâtiment: 12 Apartment Number / Numérod'appartement:5

5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: -00-123

strona 3 z 7

E. UZASADNIENIE WNIOSKU/ JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquat)

pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej związany z przebywaniem z posiadającym prawo pobytu obywatelem państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatelem państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej lub obywatelem Konfederacji Szwajcarskiej lub dołączeniem do niego / stay in the territory of the Republic of Poland related with staying with or joining a citizen of a European Union Member State, citizen of a non-EU European Economic Area country or citizen of the Swiss Confederation / le séjour sur le territoire de la République de Pologne est lié à un séjour avec ressortissant de l'État membre de l'Union européenne ayant le droit de séjour, ressortissant d'un État de l'Espace Économique Européen non membre de l'Union européenne ou ressortissant de la Confédération suisse, ou afin de la rejoindre (wskazać imię / imiona, nazwisko, datę urodzenia i obywatelstwo oraz miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej osoby, z którą członek rodziny przebywa lub do której dołącza) / (provide forename(s), surname, birth, date and citizenship, as well as the present place of stay in the territory of the Republic of Poland of the person with whom the family member stays or whom he/she joins) / (indiquer prénom / prénoms, nom, date de naissance et nationalité ainsi que lieu de séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne de la personne avec laquelle le membre de la famille séjourne ou laquelle il rejoint)

Anna Kowalska 1988-02-14 Polska Warszawa

pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej związany z przebywaniem z obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej lub dołączaniem do niego / stay in the territory of the Republic of Poland related with staying with or joining a citizen of the Republic of Poland / le séjour sur le territoire de la République de Pologne est lié à un séjour avec ressortissant de la République de Pologne (wskazać imię / imiona, nazwisko, datę urodzenia i obywatelstwo oraz miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej osoby, z którą członek rodziny przebywa lub do której dołącza) / (provide forename(s), surname, birth, date and citizenship, as well as the present place of stay in the territory of the Republic of Poland of the person with whom the family member stays or whom he/she joins) / (indiquer prénom / prénoms, nom, date de naissance et nationalité ainsi que lieu de séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne de la personne avec laquelle le membre de la famille séjourne ou laquelle il rejoint)

Piotr Nowak 1985-05-20 Polska Warszawa

inne okoliczności uzasadniające wniosek / other circumstances justifying the application / autres circonstances justifiant la demande:Praca

strona 4 z 7

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande:(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)

1. Akt urodzenia

2. Paszport

3. Umowa o pracę

4. Zdjęcie

5. Potwierdzenie zameldowania

6. -

7. -

8. -

9. -

10. -

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. /Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité.

Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: / /2023 06 29rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour